商業健康險：打破瓶頸蓄勢待發

文/本刊記者 黃柳

商業健康險：打破瓶頸蓄勢待發

文/本刊記者 黃柳

眾望所歸之下，當前商業健康險正圍繞完善服務、險種設計以及深度融合社保等幾方面蓄勢待發。

奮發正當時

5月，財政部等幾部門發布“將商業健康保險個人所得稅稅前扣除試點政策推至全國”的通知，再度引發了民眾對商業健康險的關注。

新醫改以來的醫保擴面，到2011年，我國基本醫療保險籌資來源、覆蓋人數基本達到穩定的狀態，經濟發展新常態下，醫?；鸬脑鲩L步入平臺期。而正是在2011年前后，我國商業健康險邁入高速增長期，據波士頓咨詢公司2016年中發布的報告，商業健康險2010—2015年復合成長率達到29%。

隨著醫?？傤~控制、公立醫院改革各項措施持續增壓，公立醫院收入中來自社會醫療保險的空間受限，遭遇醫保長期拖欠結算款成為很大一部分醫院的常態，“醫院亟待尋找新的渠道增加收入”。這一順其自然的邏輯表達，成為了許多商業健康險研究者、保險公司健康險負責人以及公立醫院管理者的共同表達。

醫院訴求以外，我國醫療衛生的發展軌跡也正“留白”給商業保險更大的發揮空間。

構建直賠體系被看作是商業健康險改善服務的重要舉措。

首先，隨著城鎮化進程加快，超過50%的人口生活在城市，人們就醫頻次、需求日益增加；老齡化的提前到來，腫瘤等慢性病高發，需終身治療的疾病比例高企；科技的進步，新藥、新技術的投入使用，導致我國醫療衛生總費用持續高攀。其次，社會醫療保險基金的漲速與醫療衛生費用持續的增速間形成“剪刀差”。

據國家衛生計生委衛生發展研究中心衛生政策與技術評價研究中心主任趙琨介紹，30年以來，我國個人醫療支出比例從未明顯低于40%，且顯著高于各國個人醫療自付比例。

顯然，個人醫療支出需要規避風險，而近年來，環境污染加劇、生活壓力大等外部因素使得居民越來越關注自己的身體健康。2016年一項針對中國民眾就醫與健康管理行為的調研顯示，82%的受訪消費者對商業健康險感興趣，其中16%的受訪者表示可以接受年保費額2000元以上的中高端健康保險產品。

上述種種構成商業健康險發展的背景，國家政策鼓勵也構成商業健康險騰飛的強大驅動之一。

一系列文件如《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》都為商業健康險長足發展設置了空間。

《“健康中國2030”規劃綱要》更明確，到2030年，現代商業健康保險服務業進一步發展，商業健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著提高;在積極發展商業健康保險方面，落實稅收等優惠政策，鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。豐富健康保險產品，鼓勵開發與健康管理服務相關的健康保險產品。

今年3月，保監會副主席黃洪介紹，上海在2017年起試行職工醫保個人賬戶資金自愿購買商業醫療保險，數據顯示，截至2月28日，累計承保16883人，產生保費1128.4萬元，有效運用醫保個人賬戶結余資金1112.96萬元，提供風險保額33.8億元。

在今年5月《中國醫院院長》雜志社主辦的第五屆中國縣市醫院論壇上，上海市衛生計生委主任鄔驚雷也介紹，全市診療費用等相關數據通過隱私保護處理后將逐步向市保監局開放，為商業保險的產品設計提供重要的基礎。

商業保險的坐標位置

“在政策引導下，2020年健康險市場規模1.3萬億元?！比涨?，有本土咨詢機構做出如此預測。這意味著，未來幾年，商業健康險會步入井噴式增長階段。

當前狀態如何？2017年2月，在上海中歐衛生管理與政策中心舉辦的衛生政策上海圓桌會議上，復旦大學經濟學院風險管理與保險學系常務副主任陳冬梅介紹：“2015年健康險保費收入2410億元，同比增長52%；2016年前三季度健康險業務原保險保費收入達3430億元，同比增長達86.8%；預計2017年健康險業務收入為5000億元左右?！?/p>

平安醫療健康管理股份有限公司總經理、原平安養老險常務副總經理張林向記者補充解釋上述數據，“2015年全年2410億元的保費收入應該只計算了直接導向醫療服務市場的部分，如果按照保監會的統計口徑，2015年的保費收入已超過這一數值?！?/p>

他同時表示，商業保險的規模在擴大有目共睹，但隨著2015年全國衛生總費用突破4萬億元大關，當前健康險在醫療費用總額中的比例仍然維持在5%左右?！敖】惦U規模連續6年維持較高速度增長，但5%左右的占比數值未有大的變化?！?/p>

對應單體醫療機構收入的比例，以東直門中醫院國際門診部為例，負責人孟祥奇向記者介紹，2016年商保支付的總額為800多萬元，占門診部全年收入的比值在5%上下。但他同時表示，2016年是商保支付增速較高的一年，2015年的支付額度只有400多萬元，占門診部全年收入的比例更低。

在單體醫療機構收入中的占比微薄，在衛生總費用中的比值與增速也不盡樂觀，是造成商業健康險目前在醫療服務市場中話語權與議價空間微小的原因，商業保險在風險測算、保險精算等方面的優勢發揮空間十分有限。與之相輔相成，還有一個業內人士公認的現實，就是當前運行中的商業健康險業務基本處于虧損狀態。

究其原因，陳冬梅教授列舉為：沒有集中快捷的理賠服務、專業化健康保險產品開發不足、與社保緊密結合程度不高等方面。而記者采訪發現，這幾方面正構成了近年來商業保險公司的發力目標，均有緊密跟進、突破之勢。

直賠：商保從重規模轉向規模與服務并重

4月底，鄭州市中心醫院商保直賠平臺啟動，這是中國平安人壽保險最新落地的商保直賠平臺。而在此前3月，記者獲悉平安人壽保險正在北京大學腫瘤醫院（以下簡稱“北大腫瘤”）緊鑼密鼓地構建直賠系統。

北大腫瘤副院長邢沫向《中國醫院院長》雜志記者介紹，近年來，醫院患者中的商?；颊呷找嬖黾?，比如2016年來自同一家商保公司的參?；颊呔统^了1000位；考慮到腫瘤屬重癥，醫療費用較高，建立商保直賠系統對患者有百利而無一害。醫院遂同意平安提出的搭建直賠平臺的提議。

據介紹，平安醫療目前已聯合平安人壽、平安產險和平安健康險，分別在鄭州市中心醫院、上海華山醫院等逾百家公立醫院實現了壽險商保直賠、產險人傷快賠和高端健康險電子化直結業務模式的落地。2017年，基于平安醫療不斷建設完善的全國性醫院服務網絡，平安醫療社商平臺將陸續接通超過200多城市、1500家以上醫院，實現醫療場景下的社保+商保統一支付平臺，為用戶提供線上理賠、“先診療、后付費”的全新就醫服務體驗。

平安以外，泰康保險集團副總裁、泰康人壽健康保險事業部總經理邱希淳告訴記者，泰康已與超500家醫院展開“健保通”直賠合作，覆蓋了27個省、185個地市。

直賠體系的建立，將實現醫院系統與保險系統直連，健康險參保者到定點醫院住院并提出“直賠”申請，其就診信息及理賠材料可直接同步至理賠系統，保險公司即可通過對接平臺自動識別出參保人身份，參保人出院結算當場即可獲得理賠，理賠款可直接抵充醫療費，減輕了參保人醫療費負擔，改變了事后理賠的傳統模式，大大簡化了住院參保人的理賠流程，避免了出院排隊交費、后續理賠金申請的繁瑣，讓參保人真正享受便利高效的即時“秒賠”。

在麥肯錫全球副董事合伙人陳波博士看來，商保在醫療機構搭建直賠體系的推進，可視作國內商業健康險巨頭們從重規模向重服務的轉向。陳波曾經在美國西達-塞奈醫療中心等醫療機構的保險事業部工作，專注國內外商業醫療險的研究多年，同時也是國內商業健康險的用戶。

“從參保人的角度看，以往使用國內商業健康險的體驗的確不是太好?！标惒ń忉屨f，掛號、繳費、檢查、檢驗、取單、排隊，各個環節都需要親力親為，最后的理賠環節更是繁瑣，準備各種票據、證明，填各種理賠申請單……他表示，直賠系統建立后，相信使用體驗將改善很多。

“用戶體驗是商業健康險發展到現在這個階段必須重視的問題?！鼻裣４菊Z氣堅定地說道。他同時介紹，構建直賠體系過程中，保險公司會面臨醫院對于數據安全的關切與猶豫，但目前系統在接到“直賠”訊號時會自動識別并同步復制傳送參保者信息至商保公司平臺，不涉及醫院其他患者數據，醫院可放心接入。

適應市場需求的保險產品開發

與東直門中醫院國際部對接的商業保險公司，從2013年的8家增至當前20多家，另有20家正在洽談中。

年初，本刊關注到以婦產醫療聞名、兼設全科診療的美中宜和，在2016年底聯合平安保險公司，推出了一款面向兒童的醫療保險產品：家長繳納8000元年度保費，可獲得一名美中宜和全科醫生初診服務的服務包，包括電話咨詢、體檢、門診服務等。

此前供職于一家保險機構，美中宜和國際保險部副經理鄭珣帶領團隊與保險公司共同設計出這款保險產品。在他看來，目前高端的商業健康險市場已經接近飽和，保險產品需要走向中端與平價?；诿乐幸撕图韧尼t療優勢，在此出生的新生兒數量已達到3萬之多，深耕這一人群醫療需求，也結合自有全科診所建制日漸完善，8000元/年兒童醫療險這款產品充分釋放機構的診療能力，也可以幫助參保者及早治療、達到健康管理的效果。

而對應參保者病情發展到急危的階段，該款產品將與保險公司旗下的重疾險種實現自然銜接，協助患者以最快速度到最適合的醫療機構進行就診。

據報道，在2015年，和睦家醫療曾聯合永安保險推出針對成人、兒童共同投保的家庭保險，也收到良好的市場反響，該保險產品的購買者八成以上來自國內。

可以看到，民營的醫療機構與商業保險公司合作的意愿較強，既將自身優勢充分融于保險產品中，也充分尊重市場規律，犧牲單價以獲得更多患者，并將健康管理的理念予以融入。

公立的醫療機構，如前文所述，面臨藥品加成取消、社會保險總額控制等政策擠壓，通過商業保險導流較強的支付能力患者的意識也普遍增強。

北京一家三甲醫院特需部負責人向記者表示，“我們的診療能力并不弱于歐美等國的醫院，與其讓高端患者赴海外就醫，不如讓醫院的特需部分與商業保險做更好的銜接，免去患者的奔波勞頓?！?/p>

但僅僅以特需醫療的部分來承接商?；颊?，收效恐不樂觀。據《財經》雜志報道，中國高端醫療保險在過去若干年實際上并沒有開拓出太多的新客戶。陳波也向記者表示，高端消費人群，包括企業高管等，數量就是那么多，高端醫療保險現在實際是一片紅海，開拓的空間并不大了。

對應中等收入人群的醫療消費，商業保險被期待填補的空間卻很大。原因在于目前持社?？ň歪t過程中自付的比例偏高，許多診療設備如PET、CT等大型設備進行的檢查費用不予報銷，骨科、牙科等醫用材料和醫保目錄以外的藥品也不予報銷……

“長期以來，商業保險給業內人士的觀感就是跟著基本醫保后面跑，包括企業補充保險在內，內在邏輯都是基本醫保報銷哪些項目，商保就跟進多報銷一些比例，但不會跑出基本醫保報銷的項目范圍?！痹鄭u市社保局醫保處處長劉軍帥向記者表示，這種發展思路基于一定的現實情況，但無疑壓抑了商業保險市場化的天性以及差異于基本醫保的優勢。

但2016年，“泰康健康尊享醫療保險”的面市打破了這一僵局。業界評價其“全面突破商業醫療險的限制”，體現為非社保用藥報銷、進口藥報銷；除住院報銷外，癌癥放化療、腎透析、器官移植抗排斥治療三項特殊門診也報銷；無疾病種類限制；勿論理賠記錄如何，保證續保到99歲，年度報銷額度50萬元，終身額度300萬元。

邱希淳向記者介紹，泰康以突破性的健康險產品創新策略，開發了這款適合市場需求的代表性健康險產品，一經上市即受到市場熱烈響應和同業公司效仿跟進，累計銷售近百萬單。

他回顧產品正式推出之前，公司內部不少人士頗有疑慮，但銷售一年多，從理賠情況看，現狀比預想的要樂觀，“這也與我們當初設計產品的基礎邏輯相符，當前社保監管日益完善、醫院借助信息化嚴格管理的背景下，醫療服務行為的基本面是合理合規的?！?/p>

從本質上講，專業適位的保險產品設計，基于豐富周全的數據。頂層設計中對醫療相關數據有限度地逐步放開以外，各方出于看好商業健康險而參與的動力也將打破數據難點。如2016年2月，東軟集團發布公告稱，公司投資1億元參與設立陽光融和健康保險股份有限公司，占股20%。東軟表示，基于覆蓋5億人口的12000T醫療影像數據、3000T結構化數據、4.75億條居民電子健康檔案數據，可將人群按病種、病患程度等精細化分類，為參保人設計最合理的健康險產品，并輔之以控費、預約、掛號、綠色轉診、健康服務、藥品推送、慢病干預及線下門診等一條龍醫療健康落地服務，可大大降低賠付概率。

公立醫院的管理層中，一些人士開始構思并參與保險產品的設計與開發。邢沫曾向保險公司建議，將腫瘤的早篩項目納入商業健康險的服務項目中。據保險公司反饋，當前以健康管理為核心，包含腫瘤早篩等體檢項目的保險產品已陸續推出。

孟祥奇與保險公司一起構思過男科專屬的健康險種。他向記者介紹，當前男科的發病率超過50%，東直門中醫院男科門診的就診人數一年達20萬。他繼而解釋，男科有一個顯著特點，就是90%的患者只得4種疾病，包括前列腺功能障礙、不孕不育等，病種單一的基礎上可以做出標準化很強的病歷，“只需要10萬患者的標準化信息數據，就可以得出男科疾病的發病規律，包括影響因素、年齡分布、治療方案、預防養護等，在此基礎上設計一款保險產品，實現適銷對路十分容易，同時有效干預、降低發病與理賠率也并不困難?！?/p>

樂觀之余，孟祥奇表示在開發產品的過程中，跟醫生對接、對病歷的分析需要一個漫長的過程，自己與保險公司接觸下來發現，目前愿意以切入核心的臨床項目為根本的公司太少。

平安的邏輯：與社保緊密結合

如果從病種出發、深入對接臨床，對保險公司拓展業務而言進度太慢，那么與社保深度合作則顯然是一條效率更高的正確路徑。

商業保險公司利用自身在技術研發、保險精算、風險管控等方面的優勢，通過與社保的合作，優化存量，獲取對商業健康險的支撐作用，這是平安正在踐行的商業健康險開拓之路。

“一降兩提”是目前平安深入與社保合作的路線準則。張林介紹，“一降”指降低醫?；鸬倪\行成本；“兩提”一是指提高服務體驗，比如在醫院搭建“社保+商?！痹\間支付平臺，二是指提高保障，即與社保、醫院共同開發商業保險產品給消費者，建立多層次醫療保障體系。

降低醫?；疬\行成本與風險方面，平安醫療背靠平安20多年積累的健康險經營經驗、數據，以及國際領先的醫療健康大數據技術及系統，已在逐步為全國諸多省份城市提供“智慧醫?！狈?；同時也通過反欺詐、控制過度用藥、實施臨床路徑等技術手段，充分發揮醫保對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用。

平安醫療是平安集團大醫療健康板塊核心之一，致力于打造精準、合理、便捷的“三醫聯動”新生態體系，構建“中國最大的開放式管理醫療服務平臺”。

與深圳市社保局的合作充分體現了平安致力于與社保共同構建多重保障體系的發展思路。

平安醫療5月披露的新聞：繼2015年中標承辦深圳市重特大疾病補充醫療保險（以下簡稱“重疾補充保險”）之后，今年4月，平安養老險深圳分公司再次中標承辦重疾補充保險2017-2020年合同周期的承保理賠業務。

凡參加深圳社會基本醫療保險且社保狀態正常的參保人，均可依照自愿原則購買這一保險產品，參保人享受深圳市醫保保障后還可獲以下兩項補充保障待遇。

一是在同一社會醫療保險年度內，參保人住院時發生的醫療費用，按《深圳市社會醫療保險辦法》規定，屬于社會醫療保險目錄范圍內、且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構支付70%。

二是參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》內藥品（其中包含11種腫瘤靶向特藥）所發生的費用，由承辦機構支付70%，支付金額最高不超過15萬元。

“‘重疾補充保險’類似于由深圳市社保局出面搞了一個重疾商業保險的團購，目標在于活化個人賬戶，構建更高層次保障體系；但是否購買的決定權仍在于社保參保者個人?！睆埩直硎?，2015年底實施以來，已經有500多萬名參保者購買了這一重疾商業保險，“在國內，沒有一款商業保險產品在一個地區的購買率可以高達40%?！?/p>

在張林看來，盡管由于競爭激烈，平安2015年、2017年兩次投標設置的競標價格分別僅為20元、29元/人/醫保年度，但獲得如此高的覆蓋率給了平安與社保深入合作的信心以及抵御風險的能力。

他坦言，該項目運行兩年未能實現盈利，2016年出現了一筆最高達70多萬元的賠付；但40%的參保率已經足夠高了，可以規避較多逆選擇的風險。平安堅信，與社保進行類似的深度合作有助于平安健康險及平安醫療獲得更大的發展空間。

構建自有醫療體系的商榷

當前階段，受限于既有規模以及與社保份額的明顯強弱對比，商業保險公司很難與醫療機構形成風險共擔、利益共享的合作機制；而歐美等國商業健康險公司的先行經驗，讓自建醫療體系成為中國各大保險巨頭積極探索的方向。

平安建立了線上的“平安好醫生”問診平臺以及線下的“平安萬家診所”網絡；泰康著眼老齡化背景下的醫療需求，在打造“泰康之家”醫養社區之外，正密切推進在一二線城市與龍頭公立醫院合作新建管理、服務與技術水平均處于國內一流水平的“好的醫院”；去年5月，總投資30億元，開放床位2000張的三級大型綜合醫院陽光融合醫院，由陽光保險公司控股成立并正式運營。

但究竟應該把保險公司設立醫療機構看作是醫療服務投資的行為，還是更應該看作承接商業健康險“主業”的行為？包括保險公司高管在內的人士都認可當前階段更應定位為前者，而后一種效能的發揮還有待時日。

陳波則表示，保險公司建立自有的醫療體系，無法在短時間內構筑保險、醫療的自循環體系，形成閉環需要的時間很長。他舉例，融保險與醫療于一體的典范——美國凱撒醫療做了幾十年也沒能走出加州；歐洲的保柏（Bupa）也經歷過艱難的起步階段，在西班牙等國政府支持下，深耕某些礦區的醫療保障才得以逐步形成規模。

與國內幾個健康險巨頭先有健康險再去籌建醫療體系的路徑不同，2016年拿到健康險牌照，成為國內第6家專業健康險公司的復星聯合健康保險，誕生于自有的醫藥閉環生態之中。

在接受記者采訪時，復星聯合健康保險股份有限公司總裁助理朱紅闖對健康險與復星醫、藥板塊結合的深度與順暢程度表示非常樂觀。但有業內人士表示，基于復星聯合健康險目前的規模以及自有醫療服務體系的集中度與完整程度，實現深度融合、發揮效能仍需時日；但他看好復星醫藥于2016年底打包收購的徐礦集團系列醫院，“形成了區域內完整的三級醫療體系，且易于產生基于區域特點和職業特點的有效醫療、健康數據供設計險種之用?！?/p>