藥品支付標準之難

文/本刊記者 曹凱 張曉利

藥品支付標準之難

文/本刊記者 曹凱 張曉利

中國醫保部門對藥品付費的支付，過去長期依賴發改委定價、政府主導的省級招標采購。藥品的醫保支付標準探索起步，一時之間還難以與省級中標價脫鉤。

目前，新一輪醫保目錄調整正在進行中。國家目錄已經出臺，地方增補正在緊張進行當中。6月15日，寧夏增補目錄率先出臺。

另外一個方面，地方醫保藥品支付標準探索已經上路，醞釀多時的醫保藥品支付標準“中央版”似乎呼之欲出。

2015年5月的價格改革文件中，國家發改委從藥品定價職能中抽身而出——原本發改委希望主導制定的“藥品基準價格”，變身為“醫保藥品支付標準”，并且，制定標準的任務交給了醫保部門。這一價格改革文件強調，希望“發揮醫保的控費作用”“建立以市場為主導的藥品價格形成機制”，政府直接定價退場。

到2016年底，國家版的藥品支付標準指導意見，醫保部門終于拿出了一個征求意見稿。接近人社部的專家告訴《中國醫院院長》，正式版的文件變動不會有太大調整。

藥品支付標準初定

中國的仿制藥無法實現同品同質，藥品監管仍需強化。

專利藥醫保支付依賴正在探索中的藥品國家談判，藥品支付標準其實主要針對仿制藥，這跟國際上主要社會保險國家的“醫保藥品參考定價”基本一致。同時，藥品支付標準中國版也呈現出一些中國特色，跟中國當下的醫藥市場環境有關。

在國外的參考定價探索中，如德國醫保部門逐漸將三四萬種藥品歸并為3大類270多組，基于藥品價格調查公布藥品參考價格。中國的醫保藥品支付標準暫時還難以達到這一步，2016年底的國家版藥品支付標準指導意見，也只是提出“原則上按照通用名稱制定支付標準”。實際上，在安徽、浙江、福建等地的省級探索中，醫保支付標準大部分實際上還只能以商品名為依托，離通用名還有一段距離。藥品的藥物經濟學分組還比較粗疏。

這跟中國醫藥市場的大環境有關。中國的醫藥工業基礎依然薄弱，現有的仿制藥與專利原研藥品、國際主流仿制藥在質量上還有較大差距。仿制藥達不到同品同質，同樣的支付標準自然無從談起。過去的省級招標中，一些仿制藥生產企業為了中標不顧成本地降價，已經引發行業對同品不同質的擔憂。在國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障制度研究室主任顧雪非看來，如果同品不同質的局面持續，惡性降價就會持續下去。

“只有仿制藥一致性評價結果出來，以通用名藥品做支付標準，才能相對固定下來?！比A中科技大學同濟醫學院藥品政策和管理研究中心研究員陳昊指出。

而且，藥品支付標準制定過程，暫時還難以跟省級集中招標采購徹底脫鉤。這直接體現在具體藥品的醫保支付標準還不能脫鉤省級中標價，而且省級中標價其實就是以商品名為依托的。

長期以來，中國醫保一直按項目支付住院藥品和門診藥品費用，在醫院零售價基礎上按比例報銷，零售價則掛鉤中標價，前文北京案例已經談到。在這樣的大背景下，中國醫保支付過去長期并沒有將藥品醫保支付標準和醫院零售價、中標價區分開來。

有一線醫保工作人員告訴《中國醫院院長》，一直以來，“我們就是根據醫院零售價按比例結算”，價格核查則是物價部門的工作。

實際上，藥品醫保支付標準和醫院零售價、中標價是有本質區別的。

盡管中國的藥品市場混亂，但中標價始終是醫院藥品采購的交易價格的基礎。醫保支付標準則是另一回事。

正如顧雪非所說，“醫保支付標準不是一個定價系統，而是一種補償機制”；醫保支付標準應該“是一種通過限制醫保補償水平實現對藥品費用進行控制的政策”；同時醫保支付標準對價格有引導作用，“通過減少對高價藥品的需求和刺激藥品生產者主動降價兩方面來降低參考定價制度所涉及的藥品價格”。

“第一輪醫保藥品支付標準固然是參考省級中標價形成的，但長久來看這兩者一定是要脫離關系的?！标愱桓嬖V《中國醫院院長》。

集中招標采購待調整

醫保支付標準探索進行時，我國藥品零差率的改革也同步進行。在這樣的背景下，省級中標價下的二次議價也開始解禁，兩次議價間的價差最終歸屬醫院。

在二次議價找到更低價格情況下，醫保支付標準原本可以去直接對接，適當給醫院留下一定利潤空間即可。不過，因為補償醫院零差價損失的需求，在多地醫保支付標準探索中，醫保支付標準不得不去對接價格水平更高的省級中報價。這一格局還要持續一段時間。

醫院需要利潤，醫保想要控費，取向本來各不相同?？上攵?，中國的醫保支付標準與省級集中招標采購終究要脫離。

英國、中國香港、澳大利亞公立醫院藥品供應依賴于政府主導的集中招標采購，也合理控制了醫療費用。德國、中國臺灣醫院藥品供應依賴醫院自主采購，醫保按照支付標準支付。前述兩種不同的模式都有成功的經驗。這些成功案例在國內各有推崇者。

不過，前述兩種模式在國內被討論時，一個重要的市場環境因素均被忽視：無論前者還是后者，藥品主要的零售市場都是遍布大街小巷的藥店，而不是醫院；醫院市場規模小，幾乎全是手術和急診用藥。英式的集中招標采購和德式的醫院自主采購，其實對整個醫藥市場的沖擊并不大。

然而，中國醫藥市場的環境，與兩者都不一樣，甚至完全顛倒過來。中國的醫院才是主要的零售市場，公立醫院更是占盡零售市場的優勢地位。

一位接近人社部的醫保研究專家指出，省級政府部門主導、組織公立醫院進行大規模的集中招標采購，成為市場上最大的購買方，確實可以拿到更低的價格；然而，這種大規模采購，對醫藥市場影響太大，很容易受到醫藥企業的壟斷質疑。

事實上，因為“唯低價是取”、藥價虛高、偽劣藥品泛濫、“中標死”、回扣高企、腐敗高發等混亂現象存在，省級集中招標采購自一開始實行就受到醫藥企業的批評。一到招標年，整個醫藥行業就會跟著“過敏”。

衛生行政聯合全省醫院采購，部分省份涉及采購金額動輒數百億。每年“兩會”，醫藥行業代表、委員都會提議廢除省級集中招標采購，要求把采購自主權還給醫院，讓買賣雙方自由交易。

隨著國家發改委的退場，二次議價放開，地市級抱團采購、醫院自主二次議價都已經出現。盡管依然有政府干預，醫院還是獲得了更多的采購主動權。

2014年，國家發改委率先放開對常用低價藥品的最高零售價的管制，央地兩級發改委遴選形成所謂常用低價藥目錄。這類藥品價格不再納入省級招標管理，允許醫院自主采購；醫院和藥企集中掛網采購，讓醫院和藥企自由議價，在限價范圍內自由調整。

“除了常用低價藥的700多個品種，直接掛網采購的，還有婦兒?？坪图本扔盟帯??！爸腥A醫學會和中國醫師協會提出了示范目錄，大約有100多個品規”。

省級集中招標采購經過十多年的探索，已經常態化，有機構和人員的支撐。而醫保支付標準探索才剛剛起步，如果只是單純地接管省級集中招標采購的機構和人員，繼續直接干預藥品市場，也與參考定價的市場機制不符。

顧雪非也指出，社會保險國家的參考定價雖然只是補償標準，但是間接會對市場價格產生影響。醫保支付標準在中國一旦發展成熟，藥品集中招標采購可能會變成另外一種形式，由醫院自主組織團購，實質上是把采購自主權還給醫療機構。

未來省級集中招標采購到底如何變化？醫保支付標準制定如何機制化？這依然需要一段時間的觀察。

醫療市場環境的變化

“價格的問題不僅需要計算公式和價格調查的改進，更重要的是中國醫藥市場和醫療市場的大環境改善?！苯咏鼑野l改委的研究者在談到過去藥價改革的經驗時總結。

前述研究者告訴《中國醫院院長》，中國價格主管部門此前運用的基本理論和價格計算公式，跟國際上也沒有根本的區別，也善于借鑒發達國家的成熟方法。而且，他們也有長期采集處理價格數據和藥品分類的實踐，在適應中國藥品市場的“做價”上積累了經驗。

不過，盡管這些方法已經很精細，政府定價和政府招標最初也是為了解決藥品市場環境混亂而引入的，但是藥品市場混亂一直沒有好轉。價格虛高與虛低并存，藥品市場的真實價格已經“無法采集到”，定價部門的親歷者自身也開始為難。

問題的根源其實還在醫療服務市場的格局上。中國的醫院全科、?？茦I務通吃，初級診療體系發展不起來，良性就醫秩序長期無法建立。隨著醫院在服務市場走強，醫院藥品銷售走高，藥品和器械耗材銷售收入成為醫院收入的大頭。長期的以藥養醫，以致于回扣成為醫生的收入規劃中不可或缺的部分。

2005-2015年全國衛生總費用與醫保支出增長趨勢

新一輪藥品價格提出讓市場形成價格，醫院也獲得部分采購自主權。不過，按照醫保支付標準國際經驗和改革初衷，醫院采購自主權還應該放得更大。而且，醫保還需要以基金支付為手段，引導醫院、藥店、患者共同控制藥品費用。

以德國為例，醫院市場藥品用量占比不大，隨著DRG及多種打包付費方式引進，醫院住院藥品也打包進去，藥品徹底成了醫院的成本。醫院自主采購或者團購，依照參考定價和歷史數據談判繼續壓降，省下來的錢全是自己的利潤。

藥店才是德國藥品消費市場的“大頭”，醫保采取的是截然不同的付費方式，更接近按項目付費。而且，德國憑醫生處方在藥店購藥，的確有較大的選擇權，但是患者每一種藥品都承擔一筆不小的固定自付費。而且，即使有醫保協會與企業談成的參考定價，日漸市場化的德國醫?；鹨才c藥企、藥店協商更大的藥品折扣。

因為中國的醫療機構長期習慣于醫療服務和藥品零售雙肩挑，業界一直呼吁醫藥分業的改革，限制醫院藥品銷售，逐漸把藥品零售轉交給藥店，讓患者有更多的藥品選擇權。

實際上，醫藥分業探索也需要醫保支付標準、患者自付費等藥品支付設計來促成。陳昊指出，“如果醫院按照總額、病種打包付費，藥品成為醫院的成本，藥品采購是醫院自己的事。醫保也就不用直接去干預按項目付費的藥品的價格，也就不用直接干預在社會藥房開藥的醫保藥品的價格”。

同時，藥品價格回歸合理，其實還需要醫生自由流動、值得信任的初級診療體系、分級診療等大環境轉變，合理分流大醫院門診患者。這則是一個更加長期的完善過程。