醫保藥品支付：探索仍在路上

文/本刊記者 張曉利 曹凱

醫保藥品支付：探索仍在路上

文/本刊記者 張曉利 曹凱

醫保支付價格如何定、誰來定，怎么調動醫療機構積極性成各地藥價改革探索的著眼點。

2017年，隨著醫保目錄調整暫告一個段落，醫保藥品費用支付成為新的行業關注焦點。

長期以來，中國醫保部門給藥品報銷，是以醫院市場零售價格為標準，按比例報銷，醫保甲類藥品報銷比例高于醫保乙類。而醫院市場零售價則掛鉤省級招標，往往是在中標價基礎上固定加成。

《中國醫院院長》獲得一份數年前北京地區某住院患者結賬費用清單：某品規左奧硝唑注射液在醫院的零售價“134.000元每瓶”，屬于“部分自付”藥品。按照北京醫保政策，該藥的報銷比例為90%，患者需要自付10%。

2013年前后，新一輪藥品價格改革醞釀啟動之際，國家發改委依然主導藥品價格管理?！八幤坊鶞蕛r”概念經由接近國家發改委的行業專家拋出。

國家發改委在2013年以前主要通過最高零售價管制干預藥品價格，涉及兩三千種臨床常用品種。最高零售價管制始于1990年代后期，當時藥品價格迅速上漲，患者抱怨，于是國家發改委收緊了對藥價的管理。發改委雖然不直接給出藥品的市場零售價，但是要求醫院零售價不能超過確定的最高零售價的“天花板”。而且，國家發改委為了降低患者醫藥負擔，不時下調最高零售價。

2015年6月1日起，我國取消絕大部分藥品政府定價。

20世紀90年代的藥價管理收緊，業界從一開始就批評“過度干預藥品市場”。而2013年前后新一輪的藥價改革，就是希望能弱化政府對藥價的過度干預。

“政府要改進藥品價格管理方式，弱化對藥品價格的直接干預?！眹野l改委價格監督司原司長李鐳2014年在改革醞釀期曾經公開喊話。

在取消藥品最高零售價之后，發改委希望“藥品基準價”成為藥品價格管理的新抓手，“通過對藥品實施定額醫保支付，患者選擇不同價格的藥品，超額部分由患者自付，藥企主動開展價格競爭，形成更為合理的藥品價格?！?/p>

當時國家發改委透露出的各種風聲，顯示出實行多年的政府定價將有大的變化。同時，一些行業人士甚至進一步期待能夠廢除省級集中采購，把藥品采購權還給醫院。德國的參考定價被引入中國的行業討論中——醫院和藥店完全自主采購藥品；醫保確定報銷標準，并以此適度影響市場價格的形成。

藥品的醫保支付標準探索在此起步。

醫保支付標準緣起

中國的藥品八成以上都通過醫院銷售。在新一輪藥價改革之前，醫院市場藥品零售價格形成，經過政府層層干預：國家發改委基于成本調查定價，確定藥品的最高零售價；省級衛生行政部門組織公立醫院，在最高零售價下進行集中招標采購，以省級中標價為醫院進貨價；省級招標價固定加成就是醫院零售價，也不能超過最高零售價。

過去十多年間，國家發改委連續30多次下調最高零售價，省級招標每次都宣稱藥價大幅下降。業界則普遍認為，降價不但沒有解決藥價虛高問題，反而加劇藥品市場的混亂：價格虛高藥品，回扣比例依然高企，患者不滿；價格虛低藥品，企業供應不足，無藥可用。

社會上對于看病難、看病貴抱怨持續不斷?？床≠F直接表現為藥品費用在醫院收入中的占比居高不下，常年高達45%以上。醫藥費用高企，醫生的勞務價值則相對被低估，陽光收入偏低。藥品銷售收入、藥品回扣逐漸成為醫生收入的一種扭曲的補償方式。

國家發改委作為價格主管部門，2013年拋出前述“藥品基準價”，是希望改變最高零售價管制。實際上，省級招標一直在最高零售價的“天花板”之下運行，逐漸自成一套價格體系，某種程度上已經把最高零售價管制架空。

德國等一些發達國家大范圍運用的仿制藥參考定價方法，頻頻出現在中國的行業討論中。德國的藥企、醫院、藥店完全自主經營藥品自由定價，但是醫保部門發布的參考定價又能引導市場價格趨向醫保的期待。

當時，德國專家也曾專門到國家發改委下屬的藥品價格評審中心進行交流。

在原有管制手段失效的情況下，國家發改委似乎有意引入醫保支付作為手段來間接調控價格。

在《中國醫院院長》雜志記者曾經參加的行業會議上，李鐳曾經描述過改革后的新的價格形成機制：“醫療機構有藥品收益權，可以得到實際進價與基準價格的差價”；“醫保部門有支付權，可按藥品基準價格或者一定比例確定具體支付價格”；“藥企有定價權，可高于基準價格制定最高零售價，但高于部分由患者自付”；“患者對藥品有自主選擇權”。

不過，舊的藥品價格管理機制形成時，醫保制度還在建立之中，藥品和醫療付費遵循傳統的按項目付費。海南醫學院管理學院徐文英副教授指出，“醫保作為醫療服務的購買方”，當時沒有“太多話語權”。

隨著基本醫保的逐漸完善，醫保逐漸成為醫療市場的最大付費方。但作為付費方，醫保依然無法參與到藥品價格博弈中，醫保只能在發改委和省級招標基礎上，進行付費。

隨著醫療費用的快速飆升，控費壓力巨大。作為價格管理部門，國家發改委希望借助醫?；鸬脑捳Z權，以藥品基準價為杠桿，撬動藥品價格管理。

不過，這樣的變化，需要打破現有的藥品零售價格形成機制。如果參照德國的經驗改革，這意味著不僅需要放棄最高零售價管制，甚至還要改變省級招標采購格局。

2014年4月，國家發改委率先放開低價藥最高零售價的管制，藥品價格改革邁出了一步。

因為發改委連續降價和省級招標持續壓價，部分藥品長期價格虛低，生產企業甚至不愿意生產。這類藥品在省級招標中也經常流標。

當時，以“西藥不超過3元，中成藥不超過5元”的日均費用標準，國家發改委遴選出一部分低價藥品，地方發改委增補一部分，形成所謂常用低價藥清單。

低價藥清單中的藥品，在費用標準內允許價格自由浮動，也不再納入省級招標管理，“實行集中掛網”，允許醫院直接采購，讓醫院和藥企競價。

價格改革的落地

低價藥改革落地沒多久，就在2014年下半年，國家發改委價格司腐敗窩案曝光。

利用藥品定價權，價格管理部門的部分官員給企業種種方便，涉及藥品價格管制不同環節，比如“單獨定價、專利定價、不納入國家定價范疇、減少降價幅度、上調價格、認定優質優價藥品、不執行差別定價”等等。

這一事件加劇了社會對政府定價的不滿。

隨后，藥品價格改革出現一些變化。2015年5月，國家發改委藥品價格文件正式出臺，主動“取消藥品政府定價”，淡出藥品價格管理。

中國醫療保險研究會副會長、秘書長熊先軍將“取消藥品政府定價”稱為“驚人之舉”，認為“不能理解為因部分人貪腐而被迫放棄權力或轉移權力”；而是“在藥品領域推進市場經濟體制與固守計劃經濟體制兩股力量相互博弈、市場體制暫占上風的結果”。

也就是在2015年5月的價格改革文件中，藥品基準價制定交給了醫保部門。而且，一直在討論中的“藥品基準價”，落地為正式文件上的“醫保藥品支付標準”。

雖然有部門交替，改革的初衷并沒有變?！笆袌龈偁幮纬蓛r格”“醫保根據競爭價格形成醫保支付標準”“探索引導藥品價格合理形成的機制”，這一系列的理念，依然承接國家發改委最初的改革愿景。

按照2015年的醫改任務規劃，醫保支付標準管理辦法制訂應在當年9月完成。經過持續醞釀，2016年底人社部拿出了一個征求意見稿，提出了一些基本理念，最終定稿暫未發布。

除了力推醫保支付標準，2015年5月落地的價格改革文件，還提出了“完善藥品采購機制”的改革，提出“分類采購”的理念，“合理確定藥品采購價格”，“引導各類市場主體有序競爭”。

藥品集中招標采購一直都是中國藥品市場價格形成的關鍵一環，被寄予控制醫藥費用增長的厚望。隨著發改委退出，省級集中招標采購實際上成為醫院零售市場價格形成的最重要機制。

另外一方面，集中招標采購機制在英國、澳大利亞、中國香港在控制醫院醫藥成本上漲方面，展示出其應有的績效。

在藥品招標中，藥品分類管理日益明確。除麻醉藥品、第一類精神等特殊藥品外，大部分藥品的最高零售價管制沒有了。醫院市場的藥品供應和價格形成，分類管理非常細化。

前述低價藥清單內的低價藥，以及后來增加進去的婦兒?？扑幤泛图本人幤返?，在一定價格范圍內允許醫院自主掛網采購，涉及八九百個品種。

藥品市場混亂，決策者有意引入醫保支付標準調控藥品價格。

專利藥品、獨家生產藥品，建立國家談判機制，與醫藥企業談判形成價格，條件成熟則納入醫保目錄。因為醫保目錄長期沒有調整，大量藥品沒有進入醫保支付范圍。2016年，三種專利藥品通過國家藥品談判，進入醫保支付范圍，醫院可以在國家談判價格下直接采購。

2017年初，人社部再次遴選44種專利藥和獨家品種進行談判，目前正在進行中。

華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊告訴《中國醫院院長》：“在談判合同期內，這類藥品原則上也不再議價，醫院直接以談判價購進”。

當然，剩下的常用藥品還是要通過省級集中招標采購供應。對于這些品種，醫保部門要會同有關部門擬定醫保藥品支付標準。

2015年出臺的價格改革文件，除了發改委退出，還提出藥品醫保支付標準、藥品集中采購兩個不同大方向的改革。福建、安徽、浙江等省份則在探索中逐漸積累起來一些經驗，實際上也基本確立了中短期內醫藥市場的基本格局。

二次議價全面放開

在各地價格改革的探索中，三明醫改最為矚目。

2013年以前，福建省三明市因為人口老齡化、醫保刺激醫療消費增長等多重因素的影響，醫?；鹆疗鹆思t燈。在引入總額預付制的同時，2013年10月，三明醫改操盤手詹積富開始在藥品上做文章。

三明市將福建省集中招標采購中129個藥品進行重點跟蹤監控，“凡是采用重點跟蹤監控品規藥品的醫療機構均須備案、報備”。詹積富長期在藥監部門工作，了解國內一些輔助性、營養性藥品價格虛高、回扣高企、銷量水漲船高的事實。

除此之外，三明還想在醫療服務價格和醫生薪酬制度方面進行探索，打破以藥補醫機制。這意味著，三明勢必要把過去進入個人口袋的藥品回扣拿到醫院賬面上來，暗扣變明扣，用于增加醫生薪酬。

同時，醫保和價格部門調整醫療服務價格，提升醫生勞務價值，把這一新的格局固化下來。

然而問題在于，2000年前后，政府主導的公立醫院藥品招標開始建立起來后，醫院實際上把藥品的完整采購權部分轉交給主管部門。在相當長一段時間內，醫院只能按照省級中標價遴選采購中標藥品，并且醫院也只能在中標價基礎上固定加成15%銷售給患者。

當然，自從有了集中招標以后，一部分醫院就希望收回更多采購自主權。二次議價一直就是業內討論的替代方案：省級集中招標采購決定醫院零售價；醫院再與企業進行議價，拿到較低的進貨價；零售價和進貨價的差價歸醫院。

而且，藥品回扣高企成為公開的潛規則，證明二次議價有壓價空間。只是，二次議價過去一直沒有放開，醫院也只能改頭換面探索。因為主管部門和監察部門的嚴格管理，二次議價在各地其實是不能輕易觸碰的紅線。

當時，三明也只能以公立醫院聯合限價采購展開探索，并且由不同于其他地區的機構——“醫療保障基金管理中心”來進行操作。聯合限價采購方法簡單明了，市級醫療保障基金管理中心匯總醫院采購計劃，再將采購藥品的目錄發布在網上；藥品生產企業報送品種、價格、指定配送商等材料，市醫管中心和監察部門按低價中標原則遴選企業；醫院根據遴選結果，向指定配送商采購藥品。

而且，中心與配送企業結算藥品貸款，限價采購結余按照一定考核機制發放給醫院，醫院與藥品供應商之間沒有資金往來。

不過，三明的市級限價采購打破了過去的利益格局，一方面要承受得住“二次議價”的質疑，另一方面要妥善安撫醫院和醫生。

“當時壓力還是挺大的”，詹積富回顧說。

同時，隨著新一輪醫改在全國的推進，以藥品零差率為特征的醫藥分開改革和醫療服務價格調整同步推進。越來越多的地方主動選擇二次議價，不必再像三明那樣改頭換面探索。

2015年7月，浙江杭州、甬州、紹興、溫州四地試點，放開二次議價：允許醫院以市為單位在省級采購平臺上與企業再次議價，談判確定更低的藥品進貨價。為了強化監管，二次議價必須通過省級采購平臺進行操作，嚴禁網下采購。

在溫州試點中，醫院在中標價基礎上與藥企就“帶量采購、以量換價”進行磋商，“砍價”的收益全額上繳同級財政，由同級財政統籌對試點單位考核后進行補償。

“這些補償費用在一定程度上彌補了藥品零差率改革帶來的損失?！睖刂菔猩n南縣人民醫院院長郭廷建告訴《中國醫院院長》。

“二次議價基本上是擋不住了，而且還要鼓勵這么去做?！本W名“點蒼鶴”的醫藥行業咨詢專家介紹。

目前的二次議價主要是由縣市級衛生部門組織醫院。省級招標以后被廢除的縣市級招標辦，“現在又恢復”。在一些地區，有些大型公立醫院也自行組織二次議價，以藥房托管或者藥品供應鏈管理名義進行。

醫保支付標準綁定省級中標價

二次議價和低價藥醫院自由采購，實際上已經沖擊到過去的省級招標。省級集中招標采購出現一些新變化。

醫改試點省份安徽省在省級集中招標采購的探索比較快。2014年，安徽較早將基藥目錄、醫保目錄、醫院常用藥品進行合并，確定新的招標目錄，實質合并了基藥招標；基藥招標中使用的雙信封制普遍推開了。

另外，隨著常用低價藥等部分品種被剝離，現在的省級招標品種范圍實際縮小了。

前述醫藥行業咨詢專家指出，很多省市進入招標目錄藥品通常是，“廠家大于等于3個”，“用量比較大”；而且，“根據上一年度的采購金額的排序，前面大約80%基本上都進入了招標目錄”；而“后20%基本上都用量比較小，就進入直接掛網”。

同時，省級集中招標采購引入了價格聯動機制。所謂價格聯動，就是每省的省級招標會參考周邊省份的藥品中標價，尤其是要求企業在本省的價格與周邊省份的最低價聯動：一旦企業在外省給出更低的價格，也必須在本省給出同樣的價格。

因此，中標價格也不再是一次中標管三年五年，而是越來越強調價格跟進周邊省份中標價。6月9日，上海藥品招標機構發布消息要求，上海的中標價要與周邊15個省的最低價按照一定的計算公式聯動起來。

有行業媒體梳理指出，上海的價格聯動涉及多達560多種藥品。一旦周邊省份把上述藥品壓到更低的價格水平，上海也要動態跟進調低。這就意味著，中標價隨時都可能調整。

如今，省級中標價本身也發生了一些變化。醫院的進貨價不再是省級中標價，而是二次議價確定的實際交易價格。省級中標價還是有限價性質，二次議價不能超過省級中標價。同時，省級中標價還是醫院端的零售價，尤其是在實行零差率之后。

在醫保按項目支付的大背景下，醫保支付雖然以醫院零售價標準，其實也是綁定省級中標價。醫保支付的標準過去并沒有跟醫院零售價、省級中標價區分開來。

隨著醫保支付標準的探索推進，在一些省份，兩者逐漸分開，浙江和福建兩地較為典型。

陳昊告訴《中國醫院院長》，浙江2015年第一輪的醫保支付標準以2014年中標價為基礎；因為中標價現在是不停調整的，第二輪調整醫保支付標準時，則以上一年的中標價為下一輪的醫保支付標準，不停滾動。

而且，浙江的藥品集中招標采購由衛生部門主導，醫保支付標準則由醫保藥品支付標準聯席會議制定。按照浙江的價格改革文件，聯席會議不僅有醫保、衛生、物價、藥監等政府部門參與，還有定點醫院、藥企、參保人員代表參與。

隨著三明模式擴展到福建省，福建的醫保支付標準也與中標價分離，運用最高限價和醫保支付標準引導醫院采購行為。福建省級平臺上，同一組藥品內有3個以上中標價，醫保以最低中標價為醫保支付結算價，同時設置最高限價。

“醫院在掛網價藥品中選擇范圍比較廣，醫保設置最高限價杠桿，引導醫院合理選擇藥品；醫保設置醫保支付結算價杠桿，鼓勵醫院在自主采購時，與藥企談判，降低藥價?！毙袠I研究專家應亞珍指出。

然而，盡管醫保支付標準和中標價已經逐漸區分開來，但當前醫保支付標準的確立，跟省級招標仍無法徹底脫離。即使在浙江和福建，醫保支付標準和省級中標價也并未徹底走向脫鉤。

而且，在很多地方，在藥品零差價以后，醫保支付標準甚至直接對接省級中標價，然后醫保按比例支付，比如安徽。

2015年以后，新的藥品價格形成機制日漸明確。發改委淡出以后，盡管有二次議價、低價藥自主采購等沖擊，省級招標在大部分藥品價格形成中依然占據核心地位。寄予厚望的醫保支付標準雖已在慢慢成形中，但仍須掛鉤省級中標價，對藥品價格形成影響有限。這與李鐳2014年對新的藥品價格形成機制的預期，還有較大落差。