放射性125I粒子植入治療原發灶不明轉移癌1例

杜高娣,吳 丹,方文巖,趙 成

(天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科,天津 300193;*通訊作者,E-mail:Fangwydr@163.com)

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放射性125I粒子植入治療原發灶不明轉移癌1例

杜高娣,吳 丹,方文巖*,趙 成

(天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科,天津 300193;*通訊作者,E-mail:Fangwydr@163.com)

原發灶不明轉移癌; 放射性125I粒子; 放射治療

原發灶不明轉移癌(carcinoma of unknown primary,CUP)是指經病理確認為淋巴轉移癌(除外淋巴瘤),但臨床以轉移灶為主要表現而未能確定其原發灶部位的一類惡性腫瘤[1]。在可發現的實體瘤中,原發灶不明轉移癌約占總數的3%-5%[2],其病理類型多數為轉移性腺癌。目前CUP尚無統一、有效的治療方案,通過查閱文獻,關于CUP的治療大多是以經驗性治療為主,其中又以化療多用,但是其用法、局部濃度控制、療程因人而異,而且化療藥物的全身不良反應較多。而頸部淋巴組織是惡性腫瘤最常見的轉移部位,是否存在頸部淋巴轉移是影響惡性腫瘤預后的重要因素[3]。近年來,125I粒子植入在惡性腫瘤中的運用越來越廣泛,通過嘗試性治療,我們發現125I粒子植入治療不明原發灶頸部轉移癌患者1例療效明顯,安全性好,現將其報道如下。

1 病例報告

患者,男,60歲,2011年10月13日因“發現左頸部腫物10月”就診于天津市總醫院,查頸部彩超:①甲狀腺體積增大;②雙側頸部多發淋巴結腫大(性質待定)。后取左頸部淋巴組織,于中國醫學科學院血液病醫院及天津市腫瘤醫院會診,病理診斷為:淋巴結轉移性低分化腺癌。2011年11月1日于天津市總醫院查PET/CT:雙頸部多發腫大淋巴結,代謝異常增高,符合惡性病變圖像特征,淋巴瘤不除外,余胸部、顱腦均未見明顯異常,后患者為求中西醫結合治療,收入腫瘤科。

既往病史無特殊。入院時情況:患者訴頸部酸脹,咽部不適感,無吞咽困難。查體:雙側頸部淺表淋巴結可觸及腫大,最大者直徑約2.5 cm,質硬,壓痛(-),活動性差,頸部活動度尚可,甲狀腺正常,余查體未見異常。入院后完善常規檢查,功能狀態評分>90分,選含有放射性活度0.6 mCi的125I粒子(北京智博高科生物技術有限公司),術前將B超圖像數據傳輸到計算機三維治療計劃系統(TPS),進行三維立體影像重建,確定腫瘤靶區劑量、粒子數量、穿刺針數量,2011年12月2日于我科治療室行B超下雙側頸部腫物粒子植入術,共植入粒子30顆。后多次就診于天津市多家醫院分別行PET-CT、CT、彩超檢查,均未見定性診斷,未見其他轉移灶。2012年6月15日復查頸部彩超:①左頸部淋巴結粒子植入術后改變,腫塊消失;②右頸部淋巴結轉移癌粒子植入術后,腫塊較前減小(見圖1)。2012年9月患者自覺右頸部腫物較前增大,復查彩超:右頸部多發腫大淋巴結,最大者直徑約3 cm。2012年10月16日于我院行頸部腫物穿刺取病理:轉移性低分化癌,經HE染色,免疫組化示:P63蛋白(+),CK10/13(+),Melanoma黑色素瘤(-),S-100蛋白(-),Vimentin波形蛋白(-),TIF甲狀腺轉錄因子:(-),CK20細胞角質蛋白(-),LCA白細胞共同抗原(-)。并于我院復種粒子,具體數量不詳。后定期于我院及外院復查頸部彩超,頸部轉移性淋巴結逐漸減小。

A.粒子治療前,腫塊直 B.粒子治療3月后,結節 徑為1.20 cm 大小為0.66 mm×0.64 cm圖1 125I粒子植入前后B超圖像表現

隨訪至2016年11月,綜合各項檢查結果,原發灶仍未能定性,現患者病情控制穩定,功能狀態評分>90,頸部活動尚可,粒子植入處皮膚未見明顯潮紅、破潰,頸部結節處于逐漸減少趨勢,復查影像學檢查未見遠處轉移,各項實驗室指標均在正常范圍內,粒子治療前后,血清CYFRA21-1值逐漸下降并恢復至正常波動范圍(見表1)。

表1 粒子治療前后血清腫瘤標志物水平變化

隨訪日期AFP(ng/ml)CEA(ng/ml)FER(ng/ml)CYFRA21-1(ng/ml)CA199(U/ml)TPSA(ng/ml)FPSA(ng/ml)2011年11月26日58152100059624151002652012年2月9日62151910038145116002972012年5月17日59820111059269<20094902352012年10月11日5521361225328138113702462016年10月13日70211683912746919370371

2 討論

2012年美國國家綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network,NCCN)制定的《原發灶隱匿腫瘤臨床實踐指南》中[4]將原發灶隱匿的腫瘤或原發灶未知腫瘤(occult primary or unknown primary tumors,CUP)定義為:經過組織學證實為轉移性惡性腫瘤但在預治療評估中原發灶無法明確的惡性腫瘤,包括高中低分化腺癌、未分化腺癌、鱗癌、低分化惡性腫瘤、神經內分泌癌。原發灶不明轉移癌頸部轉移性惡性腫瘤占頸部腫塊22.7%-46.3%,占頸部惡性腫瘤的50%-80%[5]。惡性腫瘤在頸部淋巴結的轉移雖然遵循一定的區域引流規律,但因頸部血管淋巴豐富,在原發灶不明的情況下,頸部轉移性惡性腫瘤就顯得更加復雜。

國外文獻中有報道指出紫杉醇、卡鉑已成為治療不明原因轉移癌的一線藥物[6],但仍多基于第3類證據被推薦。國內個案報道[7]以紫杉醇聯合順鉑、5-FU治療原發灶不明惡性腫瘤1例,化療2周期后,病灶較前明顯縮小。賀小停等[8]CUP分為預后良好組和預后不良組,前者可得益于局部手術或放療、以鉑類或紫杉醇類為基礎的全身性化療;后者則表現出對治療的抗拒性,以鉑類為基礎的經驗性化療并不能提高其生活質量或延長生存期。

潘宏銘等[9]提出CUP的治療按病理分型分類處理,提到原發灶不明轉移性腺癌,對分化良好與分化中等腺癌,女性腋窩淋巴結轉移癌治療上可同Ⅱ期乳腺癌,采用乳腺癌改良根治術、局部放療、全身化療。對于累及頸部與鎖骨上淋巴結轉移性鱗癌[10],治療上主要是放射治療,劑量和方法可類似于原發頭頸部腫瘤治療。Yalin等[11]提出對于不明原發灶轉移癌,相關報道單純化療的效果明顯低于放療或放療加化療。王曉巍等[12]根據頸部淋巴結轉移分區、分期、病理分化程度選擇治療方案,其中針對低分化鱗癌主要為放射治療。劉保堅等[13]認為頸部低分化轉移癌的原發灶多來源于頭頸部、鼻咽部,其分化差,對放療、化療敏感,主要采用放療或放療+化療。馬桂芬等[14]報道18例頸部淋巴結轉移癌29個病灶行B超引導下125I粒子植入,結果總有效率86.2%,且無嚴重并發癥。

頸部淋巴結轉移癌約70%來源于頭頸部原發腫瘤,因此放射治療具有重要的作用,它與手術或化療結合不僅可以根治頸部轉移灶,而且可以預防治療隱性原發灶和對側頸部轉移灶,戴慧等[10]認為低分化或未分化癌活檢術后可直接進行放射治療,放療后加用化療提高局控率和預防遠地轉移。

不論是原發灶已知或者未知,頸部淋巴轉移癌是最常見的惡性腫瘤,也是極易誤診和漏診的頸部疾病[15],頸部惡性腫瘤的根治性治療主要是手術和放療。此病案中,患者經2次頸部轉移灶粒子植入術,局部控制效果良好,未發現遠處轉移。且患者全身不良反應少,未見明顯并發癥,也提示了放射性125I粒子植入的安全性。放射性125I粒子組織間近距離治療腫瘤近年來發展較快,放射性125I粒子植入本質上屬于精準放療,是指將低劑量的微型放射源在影像學引導下進行植入,在治療靶區持續性釋放低劑量的X線和γ射線,干擾腫瘤細胞DNA合成,作用于M期,抑制腫瘤細胞的有絲分裂[16],進而將腫瘤細胞殺滅,比普通放療具有很多優勢,如持續內放療、對治療靶區劑量高、對周圍正常組織損傷小,而且125I粒子植入在影像技術引導下具有安全性高、可控性好等特點。由于頭頸部腫瘤病變部位相對表淺,對于某些因為年齡、體質、面容形象、全身情況等不能接受手術或化療的患者,125I粒子植入也為我們臨床治療惡性腫瘤提供一個新的切入點,但125I粒子植入畢竟屬于局部治療,能否與化療、靶向、免疫抑制劑等多種綜合治療手段聯合應用來延長CUP患者生存期,有待臨床進一步研究。

[1] 張倩,李亞明,李雪娜.(18)F-FDG PET/CT顯像在不明原發灶淋巴結轉移癌中應用價值[J].中國臨床醫學影像雜志,2011,22(6):412-414.

[2] 陳彩龍,林美福,陳文新,等.18F-FDGPET/CT在原發灶不明的轉移癌患者中的診斷價值[J].福建醫科大學學報,2013,47(4):253-254.

[3] 李驥,王勝資.頭頸部惡性腫瘤隱匿性淋巴結轉移的檢測[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2010,10(3):195-197.

[4] NCCN.The NCCN cancer of unknown primary clinical practice guidelines in oncology(version1.2012)[Z].Fort Washington:NCCN,2012[2011-11-28].

[5] 鄭中立,耳鼻咽喉診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2006:564-577.

[6] Hainsworth JD,Spigel DR,Thompson DS,etal.Paclitaxel/carboplatin plus bevacizumab/erlotinib in the first-line treatment of patients with carcinoma of unknown primary site[J].Oncologist,2009,14(12):1189-97.

[7] 徐夢姍,高峰,鄭堅,等.紫杉醇聯合順鉑治療原發灶不明惡性腫瘤一例[J].江蘇醫藥,2013,39(14):1727-1727.

[8] 賀小停,劉超英,李江.原發灶不明轉移癌的診斷與治療進展[J].中國全科醫學,2013,16(14):942-945.

[9] 潘宏銘,徐農,耿寶琴.腫瘤內科診治策略[M].上海:上?？茖W技術出版社,2002.

[10] 戴慧,吳劍,林權冰.原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌治療失敗原因分析[J].實用醫學雜志,2006,22(20):2404-2405.

[11] Yalin Y,Pingzhang T,Smith GI,etal.Management and outcome of cervical lymph node metastases of unknown primary sites:a retrospective study[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2002,40(6):484-487.

[12] 王曉巍,倪道鳳.原發于頭頸以外惡性腫瘤的淋巴轉移臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(6)：413-416.

[13] 劉保堅,周愛軍,彭寶存,等.頸部原發不明轉移癌的治療[J].實用腫瘤雜志,2000,15(6):407-408.

[14] 馬桂芬,魏秋華,王洪增,等.超聲引導下(125)I粒子植入治療頸部淋巴結轉移癌18例分析[J].中國醫藥指南,2015,13(2):128-129.

[15] 陳杰,魏威,黃文孝,等.119例頸部轉移癌誤診原因分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2011,17(3):216-217.

[16] Guo JH,Teng GJ,Zhu GY,etal.Self-expandable stent loaded with 125I seeds:feasibility and safety in a rabbit mode[J].Eur Radiol,2007,61(2):356-361.

杜高娣,女,1989-10生,在讀碩士,E-mail:13072297371@163.com

2017-03-16

R730.55

B

1007-6611(2017)06-0636-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.028