分化型甲狀腺癌術中喉返神經顯露及不同腺葉切除對喉返神經及甲狀旁腺功能的影響

李繼東

焦作市人民醫院，河南 焦作 454002

·論著 臨床診治·

分化型甲狀腺癌術中喉返神經顯露及不同腺葉切除對喉返神經及甲狀旁腺功能的影響

李繼東

焦作市人民醫院，河南 焦作 454002

目的 探究分化型甲狀腺癌甲狀腺全切術中喉返神經顯露及不同腺葉切除對喉返神經及甲狀旁腺功能的影響。方法 研究對象選取2014-01—2016-09收治的分化型甲狀腺癌患者75例，依照隨機數表法將其分為A，B，C3組，每組各25例。3組均予以甲狀腺全切除術及單側中央區淋巴結清掃治療，A組未顯露喉返神經，B組采取精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法切除腺葉，C組采取常規術式結合甲狀腺下動脈下路喉返神經法切除腺葉。對比3組手術情況、術后血清相關分子水平及不良反應發生率。結果 A組手術時間明顯長于B、C組，差異具有統計學意義(P<0.05)，而3組患者在術中出血量、淋巴結清除個數及意識恢復時間差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1、4、7 d B組患者的甲狀旁腺激素水平與鈣離子水平均明顯高于C組，而C組亦明顯高于A組，比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。B、C組不良反應發生率明顯低于A組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 喉返神經顯露及精細化被膜解剖腺葉均可降低喉返神經損傷率及甲狀旁腺功能的損傷，值得臨床推廣。

甲狀腺癌；甲狀腺全切除術；喉返神經；甲狀旁腺功能

甲狀腺癌(thyroid carcinoma)是常見的頸部惡性腫瘤之一，且臨床數據顯示發病率近年來呈上升趨勢[1]。甲狀腺癌根據其病理特征可分為分化型甲狀腺癌、未分化癌與髓樣癌，其中分化型甲狀腺癌約占85%。本病最主要的臨床表現即為頸部腫塊，隨著腫瘤組織的增大可出現氣管壓迫、移位及呼吸困難等癥狀，隨著腫瘤的侵犯還可能出現咯血、吞咽困難、聲嘶、Honor綜合征等臨床表現[2]。分化型甲狀腺癌的治療方法包括手術、放射性核素治療等方法，其中手術治療是最核心的治療方法[3]。甲狀腺全切除術是目前針對各類甲狀腺良、惡性腫瘤最有效的手術方式，合并中央區淋巴結清掃后可顯著降低腫瘤的復發率并提高患者生存率。但甲狀腺全切除術亦容易誤傷周邊正常組織結構，其中甲狀旁腺功能以及喉返神經的損傷是最主要的術后并發癥[4]。因此，采取恰當的術式以保護患者正常功能，減少術后并發癥并提高患者生活質量是目前研究甲狀腺全切術的重要課題。本研究擬探究分化型甲狀腺癌甲狀腺全切術中喉返神經顯露及不同腺葉切除對喉返神經及甲狀旁腺功能的影響，旨在為臨床實踐提供參考，結果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象選取2014-01—2016-09收治的分化型甲狀腺癌患者75例，納入標準[5]：(1)符合分化型甲狀腺癌的診斷標準，且經病理活檢確診；(2)腫瘤組織已出現淋巴結轉移，但僅局限于真被膜中；(3)近半年內患者未接受手術或其他大型創傷；(4)無合并嚴重的肝臟、腎臟、肺等實質性臟器組織疾病，心腦血管指標檢查正常；(5)對本研究內容知情，自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標準[6]：(1)合并甲狀旁腺功能或血清鈣離子水平異常的患者；(2)合并咽喉部功能異常，如聲嘶、呼吸窘迫等癥狀的患者；(3)排除甲狀腺炎、單純頸部腫塊等疾??；(4)有艾滋病、結核等傳染性疾病的患者；(5)嚴重的血液系統、免疫系統疾病或其他系統惡性腫瘤的患者；(6)因各種其他原因無法配合本研究完成的患者。

依照隨機數表法將其分為A，B，C 3組，每組各25例。3組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。且院內倫理委員會已批準本研究實施。

表1 3組一般資料對比

1．2 方法 3組均予以甲狀腺全切除術及單側中央區淋巴結清掃治療，手術方法：麻醉方法采用氣管插管全麻，然后作一切口于頸前胸骨上切跡低位，按皮膚組織次序依次切開直至頸白線。A組未顯露喉返神經，首先結扎而不切斷甲狀腺懸韌帶，隨后切斷甲狀腺上動脈與中靜脈，緊靠甲狀腺結扎、切斷甲狀腺下動脈前后分支，但不結扎其主干。將背側甲狀腺部分保留，而后采用鉗夾法進行甲狀腺腺葉全切術。B組采取精細化被膜解剖結合環甲隙顯露喉返神經法切除腺葉，即對甲狀腺真假被膜采取銳性分離，充分顯露兩側腺葉，而后分離環甲間隙并解剖甲狀腺上極，將其終末分支緊貼甲狀腺真被膜結斷，注意保留甲狀旁腺。小心牽拉腺體，于環狀軟骨角下方0.5～1.0 cm處暴露喉返神經，向下分離并緊貼真被膜切扎甲狀腺下極各血管的終末分支，并依次切除Berry韌帶、兩側腺葉及峽部，清掃中央淋巴結。C組采取常規術式結合甲狀腺下動脈下路喉返神經法切除腺葉，即在術中鈍性分離真假被膜并顯露兩側腺葉后，根據喉返神經解剖關系暴露喉返神經，依照“上近下遠”的原則切除甲狀腺上下極動靜脈及患側腺葉。2組患者術后均留置引流管1～3 d，并予以鈣片、優甲樂口服2 d。觀察并記錄3組患者手術情況、術后血清相關分子水平及不良反應發生率。

1．3 觀察指標 (1)3組圍術期指標；(2)3組術后血清相關分子水平；(3)3組不良反應發生率。

2 結果

2．1 3組手術情況比較 A組手術時間明顯長于B、C組，差異具有統計學意義(P<0.05)，而3組患者在中出血量、淋巴結清除個數及意識恢復時間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2．2 3組術后血清相關分子水平比較 術后1、4、7 d B組患者的甲狀旁腺激素(PTH)水平與鈣離子(Ca2+)水平均明顯高于C組，而C組亦明顯高于A組，比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 3組手術情況比較

注：與A組相比，#P<0.05

表3 3組術后血清相關分子水平比較

注：與B組相比，*P<0.05；與A組相比，#P<0.05

2．3 3組不良反應比較 B、C組不良反應發生率明顯低于A組，差異具有統計學意義(P<0.05)；B組不良反應發生率亦低于C組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組不良反應比較 [n(%)]

注：與A組相比，#P<0.05

3 討論

甲狀腺及其周圍組織結構較為精細，血管神經供應復雜，因此在手術操作的過程中容易造成誤傷，從而影響患者手術后生活質量。在解剖結構上，甲狀旁腺緊貼于甲狀腺兩側腺葉背面，其大小(直徑3～4 mm)及質量(30～40 mg)均較小，若術中操作不慎即有可能受到損傷[7]。甲狀腺全切除術中損傷甲狀旁腺的主要原因包括：(1)腫瘤向外侵犯導致甲狀旁腺與其他組織黏連；(2)出血導致手術視野不清；(3)手術過程中誤結扎供應甲狀旁腺的血管；(4)甲狀旁腺被脂肪團塊包裹；(5)中央區淋巴結清掃過程中破壞甲狀旁腺血供[8]。甲狀旁腺功能受損后可導致甲狀旁腺激素分泌不足，即出現體內鈣元素代謝異常及鈣磷平衡被破壞。而喉返神經損傷的因素較多，一般認為在處理甲狀腺下極時操作不當(如牽拉、縫合、結扎或切斷)時容易損傷喉返神經，手術所造成的瘢痕組織或血腫也有可能造成損傷，部分學者亦認為在手術過程中暴露喉返神經亦將提高其受損的可能性[9]。單側神經損傷會引起聲音嘶啞，而雙側永久性損傷則可能導致失聲、呼吸困難甚至窒息，嚴重者可威脅患者生命[10]。有關甲狀腺全切除術中采取何種腺葉切除術以及是否暴露喉返神經仍存在一定爭議，這也是本研究所探討的目的。

常規腺葉切除術出于保護神經的目的，常需切斷并結扎甲狀腺上下極動、靜脈，由于甲狀旁腺的血液供應主要依賴甲狀腺上、下動脈，因此這類操作很容易導致甲狀旁腺因血供不足而出現缺血性病變，最終導致甲狀旁腺功能受損[11]。而精細化被膜解剖法主張緊貼腺體，僅結扎甲狀腺血管的終末分支，能夠較好地保護甲狀旁腺結構及其血供，因此對甲狀旁腺功能的保護效果要優于常規術式[12]。盡管對手術過程中是否顯露喉返神經仍未達成共識，但近年來不斷有文獻報道顯露喉返神經的治療效果優于不顯露者。盡管在顯露喉返神經的過程中存在損傷的可能性，但顯露出后手術視野將更加清晰，能更大程度上降低損傷神經的概率。且精細化被膜解剖法主要利用了喉返神經與環甲隙、環狀軟骨之間的解剖關系，相比傳統術式單純依靠其與甲狀腺下極動脈之間的不確定關系而言定位更加明確，因此安全性亦更高[13]。本研究根據腺體切除方法以及是否暴露神經分組，比較了3組患者手術情況、術后血清相關分子水平以及不良反應發生率。研究結果顯示，未顯露喉返神經條件下手術操作時間更長，而各組間其他手術情況差異不顯著，說明顯露喉返神經可有效減少手術時間。精細化被膜解剖術后患者PTH及Ca2+水平均高于其他組，說明暴露喉返神經及精細化被膜解剖術對甲狀旁腺功能影響明顯小于其他術式；未顯露喉返神經組的不良反應發生率更高，說明顯露喉返神經能明顯降低患者不良反應發生率。本研究結果與試驗預期相符，且與國內外其他文獻報道結果一致[14-15]。

綜上所述，喉返神經顯露及精細化被膜解剖腺葉均可降低喉返神經損傷率及甲狀旁腺功能的損傷，因此值得在臨床推廣。

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(收稿2017-03-18)

責任編輯：王喜梅

Effects of DifferentRecurrent Laryngeal Resection on Recurrent Laryngeal Nerve and Parathyroid Function in Thyroidectomy with Differentiated Thyroid Carcinoma

Li Jidong

The People's Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo 454002，China

Objective To investigate the effects of recurrent laryngeal nerve and different lobectomy on recurrent laryngeal nerve and parathyroid function in thyroidectomy with differentiated thyroid carcinoma．Methods 75 patients with differentiated thyroid carcinoma were selected from January 2014 to September 2016．They were divided into A，B and C groups according to the random number table method，each group of 25 cases．All patients underwent total thyroidectomy and unilateral central area lymphadenectomy．Group A patients were not exposed to recurrent laryngeal nerve．Group B patients underwent fine anatomical dissection combined with ring gland clearance and recurrent laryngeal nerve．Group C patients with conventional surgery combined with the lower thyroid artery recurrent laryngeal nerve resection of the lobe．Comparison of three groups of patients with surgical conditions，postoperative serum-related molecular levels and the incidence of adverse reactions．Results The operation time of group A was significantly longer than that of group B and group C，the difference was statistically significant(P<0.05)；there was no significant difference in the number of bleeding，lymph node dissection and consciousness recovery between the three groups(P>0.05)．The levels of parathyroid hormone and calcium were significantly higher in group B than those in group C at 1，4 and 7 days after operation，and group C was significantly higher than group A，the difference was statistically significant(P<0.05)．The incidence of adverse reactions in group B and C was significantly lower than that in group A，the difference was statistically significant(P<0.05)．Conclusion Recurrent laryngeal nerve revealed and fine capsule dissection of the lobe can reduce the recurrent laryngeal nerve injury rate and parathyroid function damage，it is worth in the clinical promotion．

Thyroid carcinoma；Recurrent laryngeal resection；Laryngeal nerve；Parathyroid function

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.033

李繼東(1976-)，本科，副主任醫師，研究方向：普通外科，Email：317684231@qq.com

R736.1

A

1673-5110(2017)14-0098-04