外側裂區腫瘤的顯微外科治療

張敬泉 遲風令 張 弛 張旗林 彭 濤 袁 林 光正耀 洪 波

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院神經外科，上海 200137)

·經驗交流·

外側裂區腫瘤的顯微外科治療

張敬泉 遲風令 張 弛 張旗林 彭 濤 袁 林 光正耀 洪 波*

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院神經外科，上海 200137)

外側裂是位于額葉、頂葉、顳葉和島葉之間的蛛網膜下腔，是大腦的自然裂隙，內含諸多血管和蛛網膜結構。正確利用其局部解剖特點，對順利開展經外側裂手術入路很重要[1]?，F回顧性分析2008年9月～2016年6月33例外側裂區腫瘤經外側裂入路手術的臨床資料，總結經驗體會，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男19例，女14例。年齡17～68歲，平均41歲。頭痛16例，癲癇發作7例，對側肌力下降6例，逆行性遺忘2例，眼底視神經乳頭水腫1例，一側肢體麻木無力1例。病程1個月～11年，中位數13個月。均行頭部CT、CTA、MRI及MRA、MRV檢查。病變位于左側18例，右側15例。腫瘤長徑3～13 cm，平均5.5 cm。9例CT平掃病變為低密度，增強掃描無明顯強化；24例CT平掃病變為等密度或高密度，增強掃描有明顯強化，邊界較清楚，周邊水腫明顯。33例MRI平掃病變均為長T1、長T2異常信號，增強掃描病變明顯強化26例，不均勻強化7例。

病例選擇標準：影像學資料顯示外側裂區腦膜瘤，排除外側裂區巨大動脈瘤及動靜脈畸形等病變。

1.2 手術方法

氣管插管全麻，常規翼點入路。利用磨除蝶骨嵴、開放腰大池和控制性降壓，獲取更大的手術空間。充分顯露腫瘤和外側裂血管，顯微鏡下剪開外側裂池蛛網膜，盡可能將外側裂池充分打開，緩慢放出腦脊液，待顱壓明顯下降后，盡量充分顯露腫瘤和邊界。對于腫瘤邊界清楚、血供豐富者，先做腫瘤瘤內分塊切除，先于非主要功能區分離切除腫瘤，然后于主要功能區或血管旁分離切除腫瘤；對于邊界不清、血供不豐富的腫瘤，先切除侵犯額、顳葉腫瘤，使深部腫瘤組織有較好暴露和增加手術操作空間，然后從腫瘤中心向外擴張至腫瘤被膜與腦組織界面，分離切除腫瘤。檢查側裂動脈和靜脈保護完好，創面止血滿意，無活動性出血，腦搏動良好，腦組織塌陷。修補、縫合硬膜，瘤腔注入生理鹽水，硬膜外置引流管一根，另戳孔引出。還納骨瓣，用顱頜面接骨板固定，縫合肌肉、皮膚。術后常規脫水、預防感染、抗癲癇、神經營養等對癥治療。

2 結果

腫瘤全切26例(圖1～4)，次全切(切除腫瘤體積>90%)5例，大部分切除(切除腫瘤體積70%～90%)2例，無死亡。術后病理診斷星形細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級14例，腦膜瘤8例，星形細胞瘤Ⅲ～Ⅳ級4例，少支膠質細胞瘤5例，轉移性腺癌2例(其中1例來源于肺組織，另1例無法明確組織來源)。術后早期新出現神經功能缺失13例：偏身感覺障礙6例，術后6個月5例恢復，1例無變化；運動性失語5例，術后6個月1例完全恢復，3例改善，1例無變化；輕度偏癱2例，術后6個月均恢復。33例隨訪3～15個月，平均12個月，3例腫瘤復發(2例星形細胞瘤Ⅳ級患者分別于術后4、5個月復發，1例轉移性腺癌患者術后7個月復發)。

3 討論

3.1 外側裂的解剖及其臨床意義

從腦表面看，常將外側裂以前Sylvian點(外側裂前點)分為前、后兩部分，分別稱為蝶部和島蓋部。該點位于額下回三角部的下方、島蓋部的前下方，與Rolandic下點(中央溝下端在外側裂的投影)大約相距2 cm[1]。外側裂是大腦額葉和顳葉返折形成的天然解剖裂隙，毗鄰重要的運動、感覺和語言中樞，大腦中動脈和大腦中靜脈及其分支從中穿行，是顱內重要解剖區域[2]。外側裂區腫瘤是指環繞或跨越、緊密毗鄰外側裂的額、顳葉腫瘤，臨床多見膠質瘤、腦膜瘤、轉移瘤等[3]。腫瘤常侵犯額、顳、島葉，內側還可侵襲內囊、丘腦等重要結構。手術獲得成功的關鍵在于盡可能全切腫瘤的同時注重對腦血管的保護[4]。經腦溝顯微手術入路已經推廣20多年，取得了肯定的結果。外側裂實際上是顯著寬大的腦溝，大腦外側裂是容納大腦中動、靜脈及其分支，以及到達島葉、腦底面前部和顱底的重要通道，是神經外科中對島葉、基底核區等部位選擇手術入路的重要部位[5]，因此，經外側裂手術入路在理論上是可行的，但在具體技術上必須關注每一個解剖細節。術前充分的影像學檢查如CTA、MRA、MRV等可提示動脈主干的方位和數目，指導手術入路，具有重要的臨床指導意義。

圖1～3 術前頭部MRI示側裂區腦膜瘤約4 cm×6 cm 圖4 術后2天復查頭部CT示腫瘤全切

3.2 手術入路及腫瘤暴露

王鑫等[2]報道在神經導航下經單純外側裂入路能處理島葉腫瘤和大腦中動脈動脈瘤；對于主體位于額葉、顳葉或頂葉的膠質瘤，若明顯侵入外側裂或累及島葉，也是經外側裂入路的良好適應證，可以最大限度減少醫源性創傷。對于側裂區腫瘤的顯微手術切除來說，適宜的手術入路應符合以下條件[6]：①最大程度地暴露病變；②距離病變部位最近；③能夠盡早地阻斷病變的血供；④對腦組織牽拉程度較輕。我們在臨床實踐中體會，外側裂區腫瘤一般可通過翼點入路或改良翼點入路獲得較好的暴露。根據術前影像學確定的腫瘤大小、瘤體供血特點及其與外側裂的關系，決定額顳瓣的大小及硬膜的切開范圍，并且根據術前DSA(或CTA、MRA)提示的腫瘤與大腦中動脈及其分支的關系，使暴露后的瘤體和外側裂血管基本位于術野中心，這樣操作便于顯微鏡下充分解剖側裂池，降低顱壓，進行腫瘤探查與分離。磨除蝶骨嵴時，也應遵循同樣原則，滿足手術需要即可。如需控制大腦中動脈，則可充分磨除蝶骨嵴，達到與眶后壁平齊。如腫瘤較為深在，跨越側裂，可選擇經外側裂島葉入路；如腫瘤巨大，周邊腦組織水腫明顯，可以將腫瘤表面部分無功能區腦葉切除，有利于迅速暴露腫瘤，避免腦組織牽拉導致的腦挫裂傷、出血等不良后果[7]。但是要注意：①術前對腫瘤病灶精確定位；②術中保護外側裂島葉重要功能區域；③妥善保護穿越腫瘤的血管和外側裂島葉區重要的血管。

3.3 腫瘤切除體會

外側裂區星形細胞瘤在臨床并不少見，本組占70%(23/33)。腫瘤通常以額葉或以顳葉為主，多以外側裂為中心生長。腫瘤位于不同半球處理原則有所不同，對位于左側者要保護語言中樞，應以切除額葉腫瘤為主；位于右側則可同時切除額葉及顳葉的腫瘤；侵及島葉的星形細胞瘤則應考慮內囊前肢、后肢、視束等重要結構以避免產生相應的功能障礙。隨著顯微外科技術的進步，對星形細胞瘤達到安全的外科全切除或近全切除已經成為可能。本組18例星形細胞瘤，鏡下全切除14例，次全切除2例，大部分切除2例。術后早期新出現神經功能缺失5例，隨訪6個月1例遺留永久性神經功能障礙。

單純外側裂腦膜瘤非常少見，多指腫瘤主體位于外側裂內，大多由大腦中動脈及其分支供血，腫瘤與血管粘連緊密，術中強行分離或分離不當容易出現出血、梗死、失語及神經功能缺失等嚴重并發癥。與其他部位腦膜瘤手術相比，外側裂腦膜瘤更容易引起神經功能缺失以及術后水腫加重。手術時以蝶骨嵴為中心，弧形剪開硬腦膜后，在顯微鏡下，首先解剖側裂池，充分釋放腦脊液，結合控制性低血壓和開放腰大池，讓腦組織塌陷后，額顳葉自然分離，便于顯露側裂區的腫瘤。因為這樣可以先尋找、分離并保護穿越腫瘤的大腦中動脈及大腦中深靜脈，適當確認并保護后，再大膽向外側裂兩側推進操作。此時，這些已被顯露的血管也同時構成了確定方位的重要參照物。我們的體會是，這種做法要比最后才處理外側裂區更科學，減少了對重要血管的盲目顧慮和損傷。對邊界清楚、血供豐富的腫瘤，仔細分離腫瘤表面的粘連后，若是瘤體較大，完整取出易損傷周圍重要的腦組織和血管，因此我們主張采用囊內、分塊切除方法切除腫瘤，逐步縮小腫瘤體積后再游離包膜，盡量燒灼腫瘤包膜使其皺縮，再沿腫瘤與腦組織間隙由淺入深，電凝切斷瘤周毛細血管和供血動脈，游離并切除腫瘤，同時盡可能減少重要腦組織的牽拉，減少術后并發癥。對邊界不清、血供不豐富的腫瘤，先切除侵犯額、顳葉腫瘤，使深部腫瘤有較好暴露和增加手術操作空間，然后采用從腫瘤中心向四周逐漸切除的方法，分塊切除腫瘤。必要時術中可做快速病理檢查，以正確判斷病灶的位置和性質，處理好徹底切除腫瘤與保護神經功能的關系，在不危及生命和不過多損害重要功能的前提下盡量切除腫瘤。用水沖洗腦組織，最大程度地減少周圍組織的機械性損傷和電凝高熱輻射造成局部損害。

我們體會，對于側裂區血管的保護是預防術后神經功能缺失的關鍵。對于血管動脈性出血的處理，要采用弱電流來精確電凝；若動脈出現痙攣，可以用罌粟堿棉片濕敷處理[8]；手術結束前用罌粟堿棉片濕敷大血管及尼莫地平液按照1∶5稀釋后沖洗術野有助于預防嚴重的血管痙攣。對靜脈性出血，盡量不采用電凝灼燒，用明膠海綿或止血紗布壓迫止血即可收到較好的效果。對于較大的引流靜脈及Labbe靜脈的保護更加重要，損傷后往往會引起腦組織水腫，引起腦功能缺失。關顱還納骨瓣時，使用顱頜面接骨板固定及螺釘固定較好，因為有用顱骨鎖固定骨瓣引起硬膜外血腫的可能性[9，10]。本組術后偏癱2例，失語5例，是因為腫瘤與大腦中動脈粘連緊密，腫瘤包繞血管難以分離，殘留少許腫瘤包膜于血管壁，術者對殘留的腫瘤包膜使用弱電凝反復燒灼，引起血管痙攣。所以，不損傷和過多地刺激大腦中動脈及其分支是該手術成功的關鍵。對術前腫瘤水腫明顯或術中損傷血管者，應給予硬膜擴大修補縫合，必要時去骨瓣減壓，以避免術后因水腫加重出現難以恢復的偏癱、失語，或再次手術減壓。

3.4 術后處理

在側裂區腫瘤切除過程中的手術創傷、血管痙攣及惡性腫瘤浸潤都可能引起腦組織水腫，因此術后常規應用脫水劑，不宜過早停用(原則上不少于1周)，并適當應用鈣離子拮抗劑，以緩解血管痙攣。術后及時復查頭部CT或MRI，明確有無嚴重腦水腫或出血，如達到手術指征，應毫不猶豫地選擇再次手術。本組無再次手術病例，13例神經功能缺失患者6個月隨訪，2例偏癱、5例失語恢復不甚理想。此7例若術后及時再次手術，可能神經功能缺失的恢復要比現在好。

總之，對于側裂區腫瘤，手術切除并不是很困難，但術后并發癥較多，容易出現水腫加重，嚴重者需再次手術減壓，甚至出現死亡。所以，在充分做好術前準備的同時，采用經外側裂入路是最為符合腦組織解剖的選擇。手術的關鍵在于細致、銳性分離側裂池蛛網膜，盡量避免損傷額、顳葉腦組織和側裂內的腦血管。

1 買正軍，馬小琴，徐 軍，等.顯微外科手術治療側裂區膠質瘤的效果觀察.寧夏醫學雜志，2016,38(12):1168-1169.

2 王 鑫，熊 峰，王興強.神經導航下島葉膠質瘤的顯微外科治療.中國微侵襲神經外科雜志，2014，19(2):66-68.

3 沈 軍，徐善水，邵雪非，等.外側裂區腦膜瘤的顯微手術治療及預后分析.皖南醫學院學報，2015,34(6):553-555.

4 楊允東,朱樹干.島葉與基底節區的顯微解剖關系及臨床意義.中華臨床醫師雜志(電子版)，2011，5(14)：4089-4092．

5 Kim YH,Kim CY.Current surgical management of insular gliomas.Neurosurg Clin N Am,2012,23(2):199-206.

6 何光建，王俊偉，鄒德偉,等.島葉膠質瘤的顯微手術治療.中國臨床神經外科雜志，2014,19(11):645-647.

7 孫成軍，張 弩，何科君,等.3.0T術中MRI聯合導航在島葉膠質瘤顯微手術中的應用.中國微侵襲神經外科雜志，2017,22(3):115-118.

8 Singla A,Deshaies EM,Melnyk V,et al.Controversies in the role of preoperative embolization in meningioma management.Neurosurg Focus,2013,35(6):E17.

9 周鴻偉，林愛國，劉小波,等.顱骨凹陷性粉碎性骨折一期修復體會.中華神經外科疾病研究雜志，2017,16(1):63-64.

10 鄒 青，朱占勝，吳明燦,等.應用顱骨鎖一期整復顱骨凹陷粉碎性骨折的探討.山東醫藥，2012，52(20):73-75.

(修回日期：2017-06-07)

(責任編輯：王惠群)

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：1009-6604(2017)09-0853-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.025

2016-12-29)

*通訊作者，E-mail:hongbosmmu@vip.126.com

①(第二軍醫大學附屬長海醫院神經外科，上海 200433)①