中醫藥立法背景下中醫風濕病學的創新發展探索

吳斌+金實+李延萍+黃烽

【摘 要】 《中醫藥法》的實施是中醫藥行業的大事。以《中醫藥法》為準繩，從風濕病的診療行為、防治理論、臨床優勢、中藥研發、中西醫結合等方面，探索中醫藥立法背景下中醫風濕病學的創新發展思路。

【關鍵詞】 風濕??；中醫藥法；中醫風濕病學；創新發展

中國首部《中醫藥法》已于2017年7月1日正式施行?！吨嗅t藥法》以保護、扶持、發展中醫藥為宗旨[1]。其最大的亮點在于將中醫藥幾十年探索、發展有益的經驗、政策用法律形式固定下來，將人民群眾對于中醫藥的期盼和要求用法律形式體現出來，對中醫藥行業發展具有里程碑意義。作為風濕病的從業者，本文淺談在新形勢下如何把握機遇、迎接挑戰，進而促進中醫風濕病學的發展。

1 規范風濕病的診療行為

風濕病是常見的慢性炎癥性疾病，經規范治療多能恢復正常生活。但未經規范治療危害大，輕者會出現關節痛，影響日常生活；嚴重者會導致畸形或者殘疾，甚至威脅到生命健康[2]。中醫藥治療風濕病歷史悠久，積累了豐富的防治經驗，并有明顯的療效，受到了廣大患者的歡迎[3]。然而不少“江湖游醫”抓住患者心理，以祖傳秘方、偏方進行虛假廣告宣傳，并私制療效不確切、毒副作用不清楚的藥物，患者受誘騙前往就醫，致使病情延誤，造成患者健康和財產的雙重損失，同時也讓中醫蒙受不白之冤?！吨嗅t藥法》第53～59條加大了對中醫藥違法行為的處罰力度，針對非法執業、違規發布廣告等行為制定了明確的法律責任。當然對于確有專長的民間醫生，《中醫藥法》第15條規定經人民政府中醫藥主管部門組織實踐技能和效果考核合格后，可取得中醫醫師資格。因此，一方面應當以《中醫藥法》為準繩打擊各種風濕治療的虛假廣告，維護廣大風濕患者醫療安全；另一方面要發揮中醫藥優勢，提高中醫藥服務能力。通過監督與能力提升，方可實現中醫風濕病的規范診療。

2 創新風濕病的防治理論

《中醫藥法》第3條提出：“發展中醫藥事業應當遵循中醫藥發展規律，堅持繼承和創新相結合，保持和發揮中醫藥特色和優勢，運用現代科學技術，促進中醫藥理論和實踐的發展?！睔v代中醫對風濕病的診療是百家爭鳴，各有長短，應汲取歷代中醫防治風濕病的精髓，參考風濕病的新進展，依據臨床研究成果，對中醫風濕病的理論與實踐進行創新和發展。

2.1 痹邪理論 中醫學稱風濕病為“痹病”，歷代醫家認為其基本病因是正氣虧虛，風寒濕邪乘襲發而為病。痹病由風寒濕三氣雜合而誘發，還需與五體相合，與五臟之形氣相合才會形成痹[4]。其中尤其強調“合”的重要性，不與之相合則不為痹。合于皮肉脈筋骨則分別為皮痹、肉痹、脈痹、筋痹、骨痹（五體痹），合于五臟則為心痹、肺痹、肝痹、脾痹、腎痹（五臟痹）。上述是中醫對風濕病病因病機的傳統論述，有學者提出“痹邪”致病理論[5-6]，認為臟腑虧虛，營衛之氣不和（負責防御機能），遭風寒濕等外邪入侵，兩者“相合”，形成新的病理產物——“痹邪”，此痹邪又成為致病關鍵因素；由于它是由正氣與外邪“相合”而產生，與防御因子在“形”上有著很大的相似性，不易被機體的防御因子識別，加之賦予外邪特性，無孔不入，或痹于臟腑而致五臟痹，或痹于五體而成五體痹。

從免疫學角度看，風濕病多由自身抗體介導的各種免疫復合物，沉積在組織及器官 誘導免疫炎癥而致病。痹邪類似于自身抗體，外感風寒濕后，引動伏留體內的痹邪，致使津停為濕，濕聚為痰，血滯為瘀，邪郁化熱，形成內生痰、濕、瘀、熱等病理產物混雜（類似抗原抗體復合物），侵犯臟腑而致病。發于皮膚類似硬皮病，發于肌肉類似多發性肌炎，發于肌腱類似強直性脊柱炎的跟腱炎，發于血脈類似血管炎，發于骨類似骨關節炎。風濕病屬于系統性疾病，可累及內臟，如肺間質病變、肺動脈高壓、肝功能損害、蛋白尿、胰腺炎等，與中醫的五臟痹類似?？梢哉f“痹邪”架起了中西醫溝通的橋梁，是中醫風濕病病機理論的創新，這一理論也獲得很多學者的支持[7-8]。

2.2 痹邪論治

2.2.1 扶正祛邪 風濕病多以外感風寒濕邪為始動病因，形成的痹邪可伏留體內，每遇外邪反復發作。臨床上不少控制穩定的風濕病常因感染而復發，長期的免疫抑制劑治療又可使免疫功能下降，容易感染，導致風濕病的控制難度加大。外邪侵襲是首因，故及時解表祛邪是治療的首要任務，《傷寒雜病論》記載了系列方藥，如麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝芍藥知母湯等[9]。對于深伏于內的痹邪，除祛風除痹從表而解外，尚需扶陽氣，充腠理，緩緩蒸發，通暢營衛，致風濕盡去。四神煎是代表方劑，該方重用黃芪補氣發汗，使深伏于內的痹邪隨汗而解，豐富了汗法應用[10]。此外，玉屏風散、黃芪桂枝五物湯、補中益氣湯等均為益氣扶正之品。氣虛傷陽者致陽氣虛弱，扶陽醫家鄭欽安認為陽氣不足，百病重生，代表方劑如烏頭湯、麻黃附子細辛湯等。吳生元[11]善用川烏、草烏治療風濕病，獨樹一幟。

2.2.2 調理臟腑 調理臟腑可祛除痹邪，一方面是因為痹邪可侵擾五臟，如狼瘡性腎炎，風濕擾腎是其重要病機，從風濕擾腎角度論治可為腎病的辨治提供新思路[12]。另一方面通過恢復臟腑功能，提高正氣抗邪能力，以改善人體免疫功能的紊亂狀態，減少風濕病的復發。此外臟腑功能的恢復促進了氣、血、津液的運行與代謝，有益于痹邪等病理產物的消除。例如，臨床上抓住口干、眼干是干燥綜合征的主要癥狀，認為肝胃郁熱是該病的重要病機，采用清胃瀉肝、撤熱存津法治療，不僅有不錯的臨床療效，而且部分患者的抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體等能轉陰[13]。王承德[14]提出“痹必夾濕”，認為痹始于濕，病機于濕，變生于濕，治難在濕，強調治療風濕病應首重脾胃，以健脾化濕為治療大法。焦樹德[15]認為腎督陽虛是強直性脊柱炎的基本病機，根據臨床癥狀提出了以補腎祛寒治尪湯為基礎的補腎強督治法。金實[16]認為津液輸布失常是干燥綜合征的關鍵問題，提出從宣肺布津論治干燥綜合征。上述均是通過審證求因、謹查病機、明辨臟腑而祛除痹邪的。endprint

3 發揮中醫的臨床優勢

3.1 以循證醫學彰顯中醫臨床優勢 《中醫藥法》第41條提出：“加強對常見病、多發病、慢性病和重大疑難疾病、重大傳染病的中醫藥防治，以及其他對中醫藥理論和實踐發展有重大促進作用的科學研究?！迸R床療效是中醫生存和發揚光大的源動力、生命力和推動力[17]。中醫風濕要走向世界，首先要依靠有療效優勢的臨床研究，不能自我陶醉。然而歷代醫家對中醫的療效更多地基于個體診治經驗，無統一標準，嚴重影響了中醫臨床療效的評價和技術推廣。目前，中醫風濕的前瞻性、多中心、大規模的臨床研究還處于起步階段，因此迫切需要加強中醫風濕病的循證醫學研究。也有學者認為中醫是辨證論治（個性化治療）不適合循證研究（標準化治療），兩者之間的矛盾不可調和。鑒于風濕病以慢性病為主，多具有基本病機，圍繞基本病機（共同規律）是可以開展臨床療效評估的，只有將多中心的隨機對照、隊列研究等引入中醫風濕病的臨床研究中，才可能獲得療效的確切證據，才能讓醫生心里有底，提高診療的自信心，尤其是年輕醫生。

3.2 借鑒精準醫學理念發揮中醫臨床優勢 精準醫學是以實現精準的風險預測和精準的疾病分類、診斷及治療，制訂具有個性化的疾病預防和治療方案為目的。加強中醫藥的精準醫學研究，是推動中醫藥創新發展的重要動力[18]。為此需要借鑒精準醫學的思維開展風濕病的中醫臨床研究，以弘揚中醫藥自身的特色和優勢。如痛風急性期以濕熱證為主，為了證實我科痛風合劑的療效，我們采用多中心、隨機、雙盲對照臨床研究，結果發現其有效率為94.36%，顯控率為66.19%。從顯控率看，仍有30%的患者未達到理想的效果，傳統中醫更多地將療效不佳的原因歸咎于醫生的辨證問題上，這是片面的?，F代化學藥臨床療效有異質性，中藥也應當存在類似的差異，這是被中醫臨床忽視的關鍵問題。為此我們選取痛風急性期患者以痛風合劑進行治療，開展了自身前后對照的療效觀察，以顯控率為標準分為2組，對療效影響因子進行逐步回歸分析，篩選療效的影響因素，結果發現痛風并發癥、治療前使用非甾體抗炎藥、飲酒頻率、發作頻率和紅細胞沉降率是影響療效的主要因素（文章待發）。提示臨床上對伴有上述影響因素的患者，建議采用中西醫結合治療，可提高臨床療效；或者說篩選出痛風合劑的適宜患者，減少治療的盲目性，逐步實現痛風的中醫分層治療，這即為我們基于精準醫學理念開展的新探索。

4 創新抗風濕中藥的研究思路

醫院制劑是根據醫生和患者需要配制的制劑，具有較強的針對性[19]。近10年來，院內中藥制劑大幅萎縮，嚴重制約了中醫臨床療效的提高。所幸《中醫藥法》第31～32條為院內制劑指明了方向，如國家支持應用傳統工藝配制中藥制劑，僅應用傳統工藝配制的中藥制劑品種，向所在地藥品監督管理部門備案后即可配制等。風濕病屬于慢性病，需要長期服藥，研發中藥新藥周期太長，院內制劑的價值就不言而喻了。

開發抗風濕院內中藥制劑要選準方向，首先，川烏、草烏是治療風濕痹病的重要藥物，其藥性大辛大熱，可以驅下焦之陰，而復上焦之陽，臨床散寒止痛療效顯著[20]。然而它們都具有一定的毒性，這種毒性受產地、炮制、藥物配伍等影響，正是擔心其毒性，臨床醫生使用很少，即便選用劑量也很?。?～9 g），可能達不到治療目的，以致這一有效的抗風濕方法遭到埋沒。烏頭湯是治療風濕寒痹的經典方劑，如能深入研究烏頭湯藥效成分、毒性成分、含量檢測、藥效劑量、中毒劑量、藥動學、藥代學及質量控制等，則有可能為臨床提供安全有效的制劑。其次，蟲類中藥（如蜈蚣、全蝎、螞蟻等）具有鉆透剔邪、搜風通絡、消腫定痛的特性，因此凡屬頑痹，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能使濁去凝開，經絡暢通，邪蠲正復[21]。這類藥物相對烏頭類安全性高，可以開展蟲藥小復方與改善病情抗風濕藥（DMARDs）比較研究，有可能挖掘出與DMARDs療效相當的藥物。最后，祛風濕中藥有上百種，每味中藥又含有幾十至上百種成分，因此，挖掘抗風濕中藥的小分子單體成分或有效部位意義重大。目前，中藥有效成分化合物庫已經建成，相關研究技術逐步成熟[22-23]。風濕疾病靶蛋白的研究在不斷深入，因此完全可以采用化學信息學技術，如分子對接進行中藥有效成分的篩選，然后可在細胞模型上進行高通量的驗證，進而在動物模型上開展臨床前研究[24]。若人們能成功研發出新藥，必將對風濕病的治療產生深遠的影響。

5 風濕病中西醫結合的創新探索

《中醫藥法》第38條指出：“加強中西醫結合研究，促進中醫藥理論和技術方法的繼承和創新?！敝形麽t結合基本原則是優勢互補、取長補短，在此基礎上爭取理論上的結合[25]。DMARDs是治療類風濕關節炎（RA）的主要藥物，然而起效慢是其不足；在治療早期，如何迅速改善患者關節腫痛是RA治療中的疑難問題，常用非甾體抗炎藥或小劑量糖皮質激素，由于胃腸或心血管不良事件而受到限制[26]。另外還有少數患者雖經足量、足療程治療，甚至炎癥指標已經恢復正常，依然存在關節腫脹。臨床上我們常用加味四神煎進行治療，該方重用黃芪為君，補氣發汗，鼓動衛氣，驅邪外出，輔以遠志、石斛、牛膝、金銀花，氣足汗出，使深伏于內的邪氣隨汗而解。我們評價了加味四神煎治療RA急性活動期的臨床療效，在常規DMARDs基礎上，配合加味四神煎治療，療程1個月，結果發現加味四神煎能明顯改善RA的臨床癥狀，這就為加味四神煎聯合DMARDs治療RA活動期提供了臨床依據（文章待發）。

以系統損害為主的風濕病，如系統性紅斑狼瘡，中、重度患者常需要激素治療，糖皮質激素為腎上腺皮質所分泌，從激素的作用及副作用分析推斷其具有“純陽”之性。生理劑量下有“少火生氣”作用，在超生理量長期使用的情況下，此“純陽”之藥易“陽盛耗陰”，出現食欲亢進、面赤身熱、心煩少寐、盜汗、舌紅、脈細數等陰虛火旺之象（激素副作用）[27]。伴隨著激素的減量，由于助陽作用力減弱，易出現腎陽虧虛之證，表現為形寒怕冷、面浮?白、肢冷便溏等癥狀?，F代研究表明，長期大劑量使用激素可引起下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸抑制，導致腎上腺萎縮，而在激素減量至維持期不能恢復正常水平可能是疾病易復發的重要原因[28]。因此，辨證論治應抓住腎虛這一關鍵問題，著重調整腎之陰陽平衡，以“壯水之主，以制陽光”之法干預激素副作用；“益火之源，以消陰翳”之法促進腎上腺皮質功能的恢復，以提高撤減的成功率，稱為補腎序貫療法[29]。大量的基礎研究表明，滋陰瀉火藥可減輕大劑量激素引起腎上腺皮質抑制；在激素撤減過程中，溫腎藥可促進腎上腺皮質恢復[30-32]。我們在臨床上采用補腎序貫療法為激素的安全應用起到了保駕護航的作用，這就是將HPA軸與腎虛在臨床應用上的理論融合。endprint

6 討 論

中醫風濕病學經過三十余年的發展，在風濕病理論的繼承創新和風濕病中藥的研發等方面取得了顯著的成績；但依然存在從業人員較少，規范診療需要提高，臨床優勢不夠突出等不足。當前借助于中醫藥法的實施，中醫風濕病應立足自身實際，不斷提高中醫風濕病學的創新發展能力，運用現代科學技術和傳統中醫藥研究方法深化風濕病理論研究；加強中醫風濕病學循證醫學研究，形成一批臨床優勢明顯的重要成果；探索以風濕病臨床需求為目的的中藥新藥研究體系；堅持中醫特色，發展中西醫結合，不斷促進中醫風濕病學的進步。

7 參考文獻

[1] 于浩.中醫藥法：保護中華民族的瑰寶[J].中國人大，2017（2）：19.

[2] 吳斌，翁代云，蔡紅梅，等.風濕病診療信息規范化管理系統的研究與實踐[J].重慶醫學，2014，43（19）：2526-2527.

[3] 劉健.中醫藥治療風濕病的優勢[J].中醫藥臨床雜志，2010，22（9）：779.

[4] 潘崢，周彩云，房定亞.從風濕病的歷史與現狀談辨證論治和辨病論治的關系[J].風濕病與關節炎，2014，3（1）：68-70.

[5] 童學彪.五臟痹實質探討[J].南京中醫藥大學學報，1996，12（6）：6-7.

[6] 王國棟.“痹邪”立論與風濕免疫學[J].浙江中醫雜志，2004，39（4）：139-141.

[7] 宋耀鴻，蔡輝.從痹氣理論探討類風濕性關節炎發病機制[J].遼寧中醫雜志，2007，34（8）：1056-1057.

[8] 仝小林，劉文科，田佳星.論臟腑風濕[J].中醫雜志，2013，54（7）：547-550.

[9] 宋紀育，姚博，馬文輝.從《傷寒雜病論》看痹證診療思路[J].光明中醫，2016，31（7）：925-927.

[10] 馬俊福，侯秀娟，李明曦，等.基于汗法應用四神煎治療類風濕關節炎初探[J].風濕病與關節炎，2014，3（1）：62-63，72.

[11] 杜義斌.吳生元教授“扶陽”為特色治療老年病經驗拾萃[J].實用中醫內科雜志，2011，25（2）：8-10.

[12] 邱杰山，俞東容.風濕擾腎證探析[J].中醫雜志，2016，57（7）：622-624.

[13] 吳斌.撤熱存津治療干燥綜合征經驗[J].風濕病與關節炎，2015，8（4）：47-49，53.

[14] 沙正華，黃雪琪，王承德.王承德教授痹必夾濕理論診治風濕病經驗總結[J].風濕病與關節炎，2015，4（12）：36-39.

[15] 郭曉東.從補腎祛寒治尪湯看焦樹德教授治療強直性脊柱炎的思路[J].風濕病與關節炎，2013，2（2）：47-48.

[16] 韓善夯.金實教授從肺論治干燥綜合征經驗[J].四川中醫，2012，30（12）：17-18.

[17] 王洋，王昌恩，林雪娟，等.論中醫臨床療效評價的發展[J].中醫藥通報，2016，15（6）：1-4.

[18] 陳凱先.精準醫學和中醫藥創新發展[J].世界科學技術：中醫藥現代化，2017，19（1）：7-18.

[19] 王克金，辛妤.醫院制劑產業的現狀、存在的問題及發展方向[J].中國衛生產業，2017，14（1）：4-6.

[20] 黃小龍，陳明.川烏、草烏和附子治療痹證探討[J].中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（1）：113-114，121.

[21] 馬琳，劉維.蟲類藥在痹病中的應用探析[J].遼寧中醫雜志，2014，41（6）：1134-1135.

[22] 宋慧鵬，楊華，高雯，等.中藥活性成分發現關鍵技術研究進展[J].世界科學技術：中醫藥現代化，2016，18（7）：1093-1098.

[23] 趙麗梅，譚寧華.國內中藥化學成分庫建設的現狀分析與思考[J].中國中藥雜志，2012，37（20）：3012-3016.

[24] 蘇華，何飛.高通量篩選技術在天然藥物研究中的應用進展[J].中華中醫藥學刊，2013，31（1）：144-146.

[25] 沈自尹.如何貫徹中醫藥法提到的中西醫結合[J].中國中西醫結合雜志，2017，37（2）：138-139.

[26] 戴海霞，張曉燕，徐開俊，等.非甾體抗炎藥研究的最新進展[J].藥物生物技術，2012，19（1）：90-94.

[27] 吳斌.糖皮質激素副作用的中醫藥研究進展[J].時珍國醫國藥，2010，21（3）：719-721.

[28] 吳斌.糖皮質激素依賴的中醫藥研究概況[J].中華中醫藥學刊，2010，28（3）：468-471.

[29] 沈自尹，顧天爵，姜春華，等.腎陰腎陽中西醫結合辨證施治規律的初步探討[J].上海中醫藥雜志，1962，8（1）：19-23.

[30] 沈自尹.“腎的研究”通過“與時俱進”而不斷進取[J].中國中西醫結合雜志，2015，35（8）：946-949.

[31] 沈自尹，董競成，蔡定芳，等.改善腎上腺皮質功能在某些疾病恢復過程中的重要作用[J].中國中西醫結合雜志，2007，27（4）：364-367.

[32] 沈自尹，張玲娟，陳素珍，等.滋腎陰、溫腎陽中藥拮抗短程地塞米松反饋抑制作用的臨床觀察[J].中國中西醫結合雜志，1983，3（4）：199-202.endprint