天皰瘡160例臨床分析以及死亡病例原因分析

周夕湲，趙蓓，陳學軍，楊雁

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院，成都610072）

·論著·

天皰瘡160例臨床分析以及死亡病例原因分析

周夕湲，趙蓓，陳學軍，楊雁

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院，成都610072）

目的總結天皰瘡的臨床特點、治療方法及死亡原因。方法對161例天皰瘡臨床資料進行回顧性分析。結果常見誘因和加重因素為不規則使用激素和精神因素，抗Dsg1/3的陽性率為89%，輕、中、重型的激素使用量和住院天數差異有統計學意義，死亡常見于尋常型和重型天皰瘡，肺炎為死亡常見的原因。結論規則使用激素和加強患者心理教育可減少疾病復發，抗Dsg1/3可作為天皰瘡常規檢查，病情分型影響激素的用量，感染是死亡的常見原因。

天皰瘡；臨床分析；死亡原因

天皰瘡是一種自身免疫性大皰性疾病，可累及皮膚及黏膜，死亡率為5%～10%左右[1]。臨床常分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型4類，另外還有IgA天皰瘡、藥物誘發性和副腫瘤性等[2]。為進一步加強對本病的認識、探討合理的治療方案以及降低死亡率，本文對160例天皰瘡的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我科2011年5月—2016年6月住院的160例符合天皰瘡診斷和分型[2]的病例（重復住院的統計第1次住院資料），對臨床資料進行回顧性分析。

1.2 病情分組根據皮損累及的體表面積分為輕、中、重3組[3]：皮損面積＜10%體表面積為輕型，10%～50%為中型，＞50%為重型。

1.3 療效判定按4級進行判定，分別為痊愈：＞95%紅斑轉為暗紅或淡紅，水皰全部消退、糜爛面全部結痂并大部分脫落；顯效：≥75%紅斑轉為暗紅或淡紅、水皰干涸、大部分糜爛面愈合；好轉：≥50%的紅斑轉暗紅或淡紅、水皰干涸、≥50%的糜爛面結痂；無效：＜50%的紅斑轉為暗紅或淡紅、仍有水皰、糜爛面＞50%以上未結痂、濕潤。

1.4 統計學方法用SPSS19.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗等處理。

2 結果

2.1 一般資料160例患者中，男83例，女77例；年齡18～87歲，平均52.9歲；病程1個月～10年；尋常型97例（60.6%）、紅斑型52例（32.5%）、落葉型6例、增殖型3例、IgA天皰瘡2例。

2.2 誘發加重以及復發因素誘發和加重疾病常見的原因有：不規則使用激素（自行停藥、減藥，或非?？漆t生指導下減量過快）、精神因素（失眠、焦慮等）、日曬、手術、外傷等，見表1；有25例因復發在我科多次住院，復發原因為：停用激素或免疫抑制劑17例（68%），除1例因手術停用激素、1例因不耐受停用環孢素外，其余均為自行停藥，2例因氣候、感染復發，另6例原因不明。

表1 誘發、加重和復發的因素例

2.3 臨床表現輕型17例、中型55例、重型88例；首發部位：尋常型以口腔初發為多見（41.2%），紅斑型以軀干、頭面部為多見（78.8%）；20例尼氏征陰性、6例可疑陽性、其余均為陽性，陽性率為（83.75%）；黏膜受累91例（56.9%），最常見為口腔、口唇黏膜受累（62.6%）；頭皮受累81例（50.6%）。

2.4 實驗室檢查160例病人均經皮膚組織病理檢查；129例病人行直接免疫熒光（DIF）檢查，陽性114例，陽性率為88.4%，其中92.1%為IgG和C3同時的陽性表達；91例行橋粒芯糖蛋白抗體1/3（Dsg1/3）檢測，陽性81例，陽性率為89%，其中Dsg1和Dsg3均陽性表達的有51例，僅Dsg1陽性的為29例（其中24例為紅斑型），僅Dsg3陽性表達的為1例（尋常型）。

2.5 治療9例入院后未經治療自動出院，其余151例分以下3種情況：未使用激素或免疫抑制劑組（A組）、僅使用激素治療組（B組）、激素聯合免疫抑制劑組（C組），其中A組以病情中型、紅斑型為主，B組以病情中、重型以及尋常型、紅斑型為主，C組以病情重型和尋常型為主，見表2；C組最常使用的免疫抑制劑為靜脈環磷酰胺（23例，占52.3%），1次/周，0.6 g～1 g/次，其次為硫唑嘌呤7例、麥考酚酯6例、甲氨蝶呤5例、環孢素4例；對輕、中、重型的天皰瘡在住院期間控制病情使用的最大激素量、出院時激素量、住院天數進行統計學分析（A組病人除外），表明3組之間差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

2.6 轉歸及死亡原因151例經治療的病人中，痊愈9例、顯效34例、好轉94例、無效9例、死亡5例。死亡的5例病人，除1例38歲外，其余均為70～80歲年齡階段；病程從1個月到1年不等；均為尋常型天皰瘡，其中4例伴黏膜損害，1例伴嚴重頭皮損害；有4例重型，其中3例累及體表面積超過70%；5例病人均多次在我科住院，并且有3例在住院期間病情反復，原因包括：對激素和/或免疫抑制劑不敏感、對激素劑型不敏感、伴發皮膚感染。最終主要死亡原因均為感染，其中1例為膿毒血癥，其余4例為重癥肺炎（2例為細菌合并真菌，1例真菌感染，1例細菌感染）。

表2 不同的病情和臨床類型的治療情況例

表3 不同病情患者使用的激素量和住院天數對比

3 討論

目前認為天皰瘡的病因是在多基因遺傳背景下，涉及免疫、環境、藥物、腫瘤等因素，其中精神因素也是誘發和加重的一個重要原因[4]。本組病例中，最為常見的誘因和復發因素為不規則使用激素，其次為精神因素，這表明需要重視對天皰瘡患者的醫療知識以及心理兩方面的教育，以避免疾病的復發和加重。過去常用DIF作用天皰瘡的診斷方法，在本組病人中DIF的陽性率為88.4%，所以對于臨床符合但DIF陰性的病人醫者們還需要進一步的檢查。血清檢查Dsg1、Dsg3抗體由于其高特異型，使得其的意義大于間接免疫熒光[5]，在本組檢測陽性率為89%，故有條件的情況下應該完善該項檢查以作為診斷的補充。

天皰瘡是自身免疫性疾病，常系統使用激素來對抗自身抗體的產生，在使用上需個體化，并盡可能的減少其用量[6-7]。本組病例中，筆者多采用激素單獨或聯用免疫抑制劑來治療，其中聯合治療更常用于重型和尋常型，輕、中、重度的激素使用量差異有統計學意義，隨著病情的加重，激素量逐漸增加。麥考酚酯和硫唑嘌呤為免疫抑制劑的一線用藥[7]，其特點是方便和不良反應小，但由于價格昂貴或需特殊檢查，筆者更多選擇環磷酰胺靜脈治療，也獲得了滿意的療效并且未見明顯不良反應，這與國內外報道一致[8-9]。綜上，對于重型天皰瘡的治療需要大劑量的激素以及聯合治療方案，除了使用一線推薦免疫抑制劑外，環磷酰胺可作為住院病人的一種選擇。

本組5例患者死亡，死亡率低于既往報道，這可能是由于僅統計了在我科住院的情況，而沒有對病人進行追蹤。死亡病人中4例為老年患者，病程在1年左右，這與Huang等[1]的調查一致，他們認為死亡常見于60歲以上，并且有一半是在疾病診斷1年內發生。本組死亡病人均為尋常型且皮損面積廣、病情重，多伴黏膜損害，并且反復住院治療，對治療不敏感或伴有皮膚黏膜感染。Ljubojevic等[10]認為天皰瘡需要激素和免疫抑制劑治療，所以可能造成感染、影響血糖和血壓、心血管疾病、消化道潰瘍等，以上原因均可引起死亡。本組死亡原因均為感染，4例為肺部感染包括細菌和/或真菌感染，1例為敗血癥，與報道相符[1]。以上均提示，需要高度重視老年尋常型天皰瘡、病情嚴重并有黏膜損害、在治療上抵抗的病人，治療上可以聯合免疫抑制劑或靜脈丙種球蛋白、血漿置換等方法，降低激素的使用，以減少感染可能，同時密切監測感染情況，特別是呼吸系統感染，出院病人也需密切隨訪至少1年，加強患者的教育。

[1]Huang YH,Kuo CF,Chen YH,et al.Incidence,mortality,and causes of death of patients with pemphigus in Taiwan：a nationwide population-based study[J].J Invest Dermatol,2012,132：92-97.

[2]趙辨.中國臨床皮膚病學[M].4版.南京：江蘇科學技術出版社,2010：833-839.

[3]朱學駿,趙景輝,陳喜雪.重癥天皰瘡21例治療分析[J].臨床皮膚科雜志,2003,32（3）：132-134.

[4]Morell-Dubois S,Carpentier O,Cottencin O,et al.Stressful life events and pemphigus[J].Dermatology,2008,216：104-108.

[5]Zagorodniul I,Weltfriend S,Shtruminger L,et al.A comparison of anti-desmoglein antibodies and indirect immunofluorescence in the serodiagnosis of pemphigus vulgaris[J].Int J Dermatol,2005,44：541-544.

[6]鄭捷.個體化：天皰瘡的治療原則——以盡可能少的皮質類固醇治療天皰瘡[J].臨床皮膚科雜志,2000,29（6）：382-383.

[7]Committee for Guidelines for the Management of Pemphigus Disease,Amagai M,Tanikawa A,et al.Japanese guidelines for the management of pemphigus[J].J Dermatol,2014,41：471-486.

[8]賈國泉,陳志強,李和蓮,等.環磷酰胺每周靜脈沖擊與皮質類固醇聯合治療天皰瘡[J].中國醫學科學院學報,2001,23（2）：173-175.

[9]Sharma VK,Khandpur S.Evaluation of cyclophosphamide pulse therapy as an adjuvant to oral corticosteroid in the management of pemphigus vulgaris[J].Clin Exp Dermatol,2013,38：659-664.

[10]Ljubojevic′S,Lipozencic′J,Brenner S,et al.Pemphigus vulgaris：a review of treatment over a 19-year period[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2002,16：599-603.

Clinical Features and Causes of Death of 160 Cases with Pemphigus

Zhou Xiyuan，Zhao Bei，Chen Xunjun，Yang Yan
Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072,China

ObjectiveIn order to summarize the clinical features,treatment and the cause of death with pemphigus.MethodsThe clinical data of 160 patients were analyzed retrospectively.ResultsThe nonstandard use of steroids and psychology agents were the most common causes and aggravating factors of pemphigus.The positive rate of anti-desmoglein 1/3 was 89%.Differences were statistically significant among the groups of mild,moderate and severe in the dose of steroid and hospitalization time.The death cases were common in pemphigus vulgaris and severe pemphigus，and the main cause of death was pneumonia.ConclusionThe standard use of steroids associated with psychological care could reduce the recurrence of pemphigus.The anti-desmoglein 1/3 test should be a routine examination of pemphigus.The classification of pemphigus is the factor influencing the doses of steroid of pemphigus.The main cause of death is infection.

Pemphigus；Clinical analysis；Causes of death

R758.66

A

1672－0709（2017）04-0304－03

2016-12-02）