社保政策也講天時、地利、人和
——我國與歐盟異地就醫管理的對比

完善社會保障制度的重點是增強公平性、適應流動性、保證可持續性。公平性講的是人際，流動性指的是地際，可持續性看的是時際。異地就醫直接結算醫保費用這件事，與“三性”都有關，可以說是社保體系建設進程的一個縮影。

我國2012年基本實現全民醫保，隨即提出“建立異地就醫結算機制”的規劃，先從省內異地就醫結算做起，2017年全面啟動跨省異地就醫醫保聯網結算。歐洲各國建立醫保制度的時間比我國早很多，但也是近幾年才正式實施了歐盟范圍內跨國醫保銜接的方案。社保公閑來無事，對中歐跨地域醫保的政策和管理措施作了些對比，發現不少相似點和差別處，細細琢磨，挺有意思。且聽一一道來：

基本背景。制定區域間社保協同政策，少不得對人口分布、發展差異、群體流向等基本問題的研判。我國大陸地區分為31個省級行政區，有13億多人口。歐盟有28個成員國（算上還沒脫歐之前的英國），5億多人口。二者體量相當、內部區劃結構接近，可比性較強。我國轉向市場經濟體制和城鎮化進程加快，使社保制度中流動性矛盾凸顯，而地區間經濟發展及醫療服務資源配置的總體格局是東高西低，城鄉差別尤大，異地就醫的基本流向是向發達地區、中心城市集中；歐盟城鎮化率已很高，但中東歐與西歐之間發展不平衡，隨著勞動力市場一體化，同樣要面對醫保權利公平的問題，也存在著尋求更高水平異國就醫的傾向。二者這種經濟社會背景有一定相似度，所以制度設計的初衷和邏輯有共通之處。我國實行單一法律制度，雖然醫保改革初期，各地政策細節有不少差別，但大框架一致，“十二五”后逐步趨向規范；歐盟光官方語言就有24種，成員國各有獨立法律，歐盟只能銜接協調，而不能強求一律。這一點差別很大。所以，盡管歐共體在40年前就提出建立保障異國醫保權利機制的設想，但直到2011年才達成共識，著手落實《跨國異地就醫患者權利指南》；而我國2015年提出跨省異地就醫直接結算的思路，兩年后就付諸實施，全國聯網平臺接入了各地8000多家醫療機構。這就是制度優勢所在，為歐洲同行所欽羨，值得我們格外珍惜和充分利用。

分類施策。我國現行納入跨省異地就醫結算的群體有4類——異地安置退休人員、長期異地工作人員、長期異地居住人員、符合轉診條件的患者，結算項目只針對住院，不包括普通門診。歐盟則分4類——A退休后異國生活者，B異國工作者，C計劃跨國就醫者（如患罕見病等需要高度專業治療的患者），D短期旅居國外就醫，4類均包括住院和門診服務。二者前3類基本相同，目標都指向有長期穩定異地醫療需求和可辨識、可預知的群體。我國目前沒有把短期異地就醫群體（歐盟D類）和門診服務納入直接結算范圍，主要是避免刺激非必需的異地就醫消費、減少不必要的監管成本。歐共體早期的異國就醫協作動議被擱置，也是因為在如何設置防止投機性異國就醫行為的機制上“眾口難調”。這一異同表明：適當控制異地就醫政策的針對群體是必要的，至于是否和何時擴大適用范圍，要隨著社會發展、根據需求變化作出抉擇。

結算規則。我國跨省異地就醫實行“就醫地目錄范圍、參保地待遇標準、就醫地管理”，這與歐盟“就醫國政策、參保國待遇、同等質量服務、由參保國付費”的原則高度相似，說明二者都認識到異地就醫管理的內在規律。

便利與制約。我國對有跨省異地就醫需求的4類人員實行預先備案制。截至今年初，全國已備案200多萬人，累計實際結算18萬人次，醫?；鹬Ц顿M用28億多元，平均每例患者減少資金墊付1.3萬元。歐盟對計劃異國就醫人員（即C類，相當于我國異地轉診）也采取授權制，須事先得到醫生允許并經相應機構核準；對未授權的異國住院或高值非住院服務的費用，部分國家不予補償，即使是費用較低的非住院服務，未獲授權的也采取先墊付后報銷方式，作為一種抑制措施。ABD三類人員在歐盟范圍內異國就醫，雖然可直接使用歐盟醫?？?，不需事先審批，但也并非毫無限制。如德國規定這些人員的跨國住院治療，限定在本國法定醫保待遇內、且是本國難以在可接受時間內獲得服務的，否則不能獲得全額補償。比利時規定歐盟醫?？ú贿m用于私立醫院。中歐二者的規制雖有一些差別，但體現了共同的政策取向——既要便利流動群體，又不鼓勵盲目無序異地（國）就醫。

技術支持系統。中歐共同點之一是都以“卡”為載體。我國社會保障卡2017年底發行達10.88億張，依托持卡人員基礎數據庫可跨地區識別身份；歐盟有1.8億人持有統一制式的醫療保險卡（2009年統計），在各國醫保系統中可通用識別。不同的是，歐盟醫?？ㄖ话瑐€人基本信息，僅作為身份認證，而且C類人員在異國就醫時不能使用，必須書面填寫E112表；而我國社?？ú粌H是異地就醫結算的唯一憑證，而且加載金融功能，具備持卡人按規定異地就醫刷卡支付個人自付費用的技術條件。中歐共同點之二是都搭建了統一的信息網絡超級平臺。但歐盟醫?？鐕Y算模式是，由就醫國醫療機構向參保國經辦機構提出申請，經審核無誤后，通過平臺支付費用，實際是醫療機構先墊付、后補償，資金到賬往往需要幾個月時間。我國原先也采取“審單據”、后付費方式，現在通過國家社保中心“異地就醫結算系統”與各地區、各認定醫療機構統一聯網結算，采取地區間根據預測預付一定資金的方式，使信息流與資金流同步，傳輸速率達到秒級，大大提高了效率，并減輕了醫療機構墊付資金的負擔。這種技術差別固然有中歐制度背景不同的原因，但也顯示了我國運用信息技術的后發優勢。

多級協調架構。我國異地就醫的醫保管理分為3級：頂級是跨省聯網結算，次級是省內跨統籌地區聯網結算，再次級是一些省份對特定群體施行的“點對點”省際結算，如藏區職工到成都就醫、黑龍江退休人員長居海南的就醫等雙邊協議。歐盟也有多級協調架構：跨國就醫相當于我國跨省就醫；各國內部可能也存在地區間結算，但不典型，因為許多國家是按行業來組織醫保，與我國按統籌區來組織不同；不少國家對邊境地區居民依習慣近便跨國就醫，通過雙邊協定作出專門結算安排。這種組合方式表現的規律性是，對大范圍異地就醫的管理，單層架構不可能覆蓋各類復雜情形，多層架構比較符合實際需求，管理也更有效率。

完善的方向。歐盟確定的目標：一是在不改變各國政策前提下，明確各國在跨國醫療中的權利和義務；二是加強成員國合作，建立歐洲參照網絡和醫療技術評估體系；三是各國分享技術標準，提高電子信息系統的交互性和操作性；四是建立統一的藥物目錄和醫療服務目錄。我國可追求的目標有些與此相似，有些則要適應國情特點：一是承認地區發展差異的長期性，保持各省既有政策總體穩定，但應著力統一省內政策，提高醫保統籌層次，藉此將更多異地就醫轉化為本地就醫，改變過于散碎的格局。二是探索有條件地擴大結算項目，比如先從異地安置退休人員集中的地區做起，將花費較高的一部分門診特殊病納入異地結算，還應考慮這類人員在安置地持卡購藥的便利性措施。三是我國全國聯網直接結算的模式和技術比歐盟領先了一代，但對網絡安全性和穩定性的要求甚高，要不斷加強這方面的保障措施。四是作出長期規劃，爭取逐步實現各地醫保藥品和診療服務目錄的基本統一，減少因地區標準差異引發的矛盾。此外，還可以有一個更長遠的構想：我國醫保制度目前不支持跨國醫療，在雙邊社保談判中醫保也是非互免項目，實行屬國原則。但隨著“一帶一路”戰略的深度實施，越來越多國人隨產業和商貿跨境而出，終有一天，中國公民在“一帶一路”沿線國家從業、居住的跨國醫療問題將提上議程。對此，我們有必要預先作些思考，歐盟跨國醫保協作機制可作為借鑒。

社保公對中歐異地就醫作這幾條對照分析，全無褒此貶彼之意，只是試圖探尋其間規律。比來比去，結論還是那句老話——各國社保制度沒有絕對優劣之分，只有如何更符合實際之別。符合實際的具體考量是三個適應：一則適應公眾的合理需求，體現規則公平、權利平等；二則適應國情和發展階段，確定恰當的保障范圍和水平，保證制度穩定性和可持續發展；三則適應時代進步，不斷完善服務措施，加強管理能力，提升技術水平。這“三個適應”，或者也可以換成我們老祖宗的表達方式，就是應天時、合地利、促人和。