外出務工人員期待異地就醫直接結算的便利

■文／王震 嚴娟

中國社會保障學會醫療保障專業委員會

根據人社部關于異地就醫直接結算的工作部署，當前異地退休安置、異地長期居住、常駐異地工作以及轉診轉院四類人員都已納入直接結算的范圍。本文特別關注第二、三類人員，特別是外出務工就業的農民工及其隨遷家屬這一群體的異地就醫直接結算問題。如何為外來人員建立便捷的異地就醫結算機制，如何解決跨省流動就業人員的基本醫療保障，本文通過在浙江省寧波市北侖區、金華義烏市的調研，對外出務工人員異地就醫直接結算問題進行分析，并提出相關政策建議。

外出務工人員醫療保險及就醫情況

我國大規模人口流動已經常態化。從近5年的數據看，全國外出農民工總數在1.5億—1.7億之間。2016年度外出農民工總數1.69億，其中在就業地參加城鎮基本醫保的只有4825萬人，僅占外出農民工總數的28.6%，剩下的約1.2億農民工，根據目前醫療保險的參保政策，只能在流出地（即戶籍所在地）參加城鄉居民醫療保險（包括新農合）。若按照國家統計局跨省就業農民工占全部外出就業農民工的比例45%計算，那么全國1.2億未在打工地參加城鎮職工醫保的農民工中，有5000多萬是跨省異地就業。而這5000萬農民工在打工地發生的就醫行為，若有住院報銷就離不開跨省異地就醫直接結算系統。隨著全家遷移的占比增大，又勢必帶來農民工家屬的流動，這些家屬多是老人和小孩，也很難在居住地參加本地城鄉居民醫保，他們的就醫需求高于就業群體，同樣也面臨著跨省異地就醫結算的問題。

截至2017年9月，寧波市北侖區登記在冊的55萬非戶籍流動人口中有19.9萬參加職工醫保，占全區總流動人口的36%。這一比例高出浙江省平均24.8%的水平，主要因為當地企業在雇用外來人員時會主動為其繳納醫療保險，程序規范。而即使在北侖這樣相對較好的就業環境中，仍有35.1萬登記在冊的流動人口沒有在當地參加醫療保險。

再來看金華義烏市的情況，截至2016年底，基本醫療保險參?？側藬禐?4.3萬人，其中參加城鄉居民醫保43.1萬人，參加城鎮職工醫保41.2萬人。另根據當地人社部門的數據，截至2016年末，義烏市143萬外來人口中參加當地醫保的僅為12.4萬人(包括外商4794人)。盡管義烏有規定參加職工基本醫保3年以上人員（近3年連續參保且正常繳費），及其共同在義烏生活的非本市戶籍配偶及子女，允許在義烏參加城鄉居民基本醫保，但是在 2016年度，也僅有60人左右參加了這一類型的保險。也就是說，義烏市143萬的外來人口中，約有130.6萬人沒有在本地參加醫保。

綜上，在跨省異地就醫聯網直接結算業務開展之前，跨省流動常住異地工作人員（包括其隨遷家屬）如果沒有達到異地退休的條件，同時也沒有參加異地的職工醫保，那么就只能在流出地參加城鄉居民醫療保險（包括新農合）。而在異地如北侖區、義烏市就醫時，僅能用現金結算，然后回到原參保地進行報銷。

跨省異地就醫直接結算情況

截至調研時，北侖區人民醫院僅有10例完成跨省就醫聯網直接結算，實際發生費用總額大約為11萬元，醫?；鹬Ц?.28萬元。而義烏市有外省參保人在義烏結算19人次，總計費用15.32萬元；義烏市參保人在外省結算成功 10 人次，總計費用 27.84 萬元，醫?；鹬Ц?6.08萬元。

這其中大部分為轉診轉院人員和異地退休安置人員。理論上常駐異地工作人員、異地長期居住人員（如農民工的隨遷家屬）也可以使用跨省異地直接聯網結算，但事實上，這些人員很少辦理跨省異地就醫直接結算業務，原因來自3個方面：

首先，跨省異地就醫聯網直接結算業務僅針對住院的參保病人，而農民工及其家屬在異地就醫時對門診的需求很大。據當地人社部門提供的數字，2016年1—12月，從已經在義烏參保的農民工、“雙創”人員的情況來看，普通門診就醫51.64萬人次，總費用6393萬元，醫?；鹬С?278萬元；特殊門診就醫9300人次，總費用1059萬元，統籌基金支出712萬元；住院就醫5428人次，總費用6444萬元，統籌基金支出3518萬元。相對而言，住院均次費用為1.19萬元，而門診（包括普通門診和特殊門診）均次費用約為142元，但是門診人次大約是住院人次的97倍。

也就是說，對于農民工群體而言，更為實惠和普遍的就醫方式是門診。雖然從實際產生的均次費用金額來講，住院病人更需要獲得醫保的資金支持，但是如果將門診納入直接結算業務范圍，可以用相對少的資金覆蓋更大范圍的就醫需求。

在北侖區的調研中，在外務工人員很注重門診是否能夠順利報銷。例如浙江的門診待遇很高，有4000元封頂的政策，所以很多在外務工人員關心的問題是，在北侖繳納的醫保費能否帶走，是否能退。有人甚至提出寧波的做法就是門診個人賬戶包干，可以直接取走。而如果門診可以被納入到跨省異地就醫聯網直接結算的業務范圍內，在外務工人員的這一顧慮便可打消。

其次，農民工及其隨遷家屬一般屬于收入較低的人群，在分級診療的政策下，一般會就近在社區醫療機構就醫，這一類型的醫院規模小，級別偏低。而接入了國家跨省異地就醫聯網直接結算平臺的一般是二級及以上的醫療機構。這一類型的醫院起付標準相對較高，對于低收入的農民工及隨遷家屬而言，在大醫院就醫會有顧慮。所以，就課題組調研的情況來看，現在所開通的跨省異地就醫聯網直接結算業務并不能夠有效地惠及農民工及其隨遷家屬。

最后，跨省異地就醫聯網直接結算業務，需要醫院之間對各地的報銷目錄和參保政策信息實現共享。一方面，外來人員需要在住院前就在參保地備案，這給急需住院就醫的病人帶來不便。另一方面，對已經備案的外來人員及其隨遷家屬，醫院業務人員很難全面準確把握異地的參保政策，在對報銷比例和目錄存疑時，無法及時獲得外來人員參保地的信息。而現在還沒有一個全國性的信息溝通平臺來支持跨省的信息共享。

政策建議

針對前文所述問題，本文對如何盡快將包括農民工在內的流動人口納入到跨省異地就醫直接結算的范圍，提出以下政策建議：

加大基層社區醫療衛生機構的接入，妥善解決信息系統改造費用問題。要加大基層醫療機構接入跨省異地就醫聯網直接結算系統，就要首先解決其系統升級接入的資金來源。由于這項政策是從上到下，層層部署，從國家人社部到省級人社部門，再到市級人社部門、縣級人社部門，最后具體由定點醫療機構實行，接入國家平臺時產生的費用現在是由醫院自己負擔。今后是否考慮可以有針對性、有選擇性地由相關政府部門單獨劃出一部分資金來支持這項業務，以此來提高基層社區醫療衛生機構對跨省異地就醫聯網直接結算系統的接入率。

推進門診統籌和解決個人賬戶報銷問題。有很大一部分就醫參?；颊?，其中包括但不僅限于農民工及其隨遷家屬，對門診的需求量很大。但是門診的報銷還未被納入到跨省異地就醫聯網直接結算系統中。門診的目錄繁多，各地政策不一，在將其納入跨省異地就醫聯網直接結算系統之前，如何統籌門診報銷目錄將會是一個難題。如果不將門診納入到跨省異地就醫聯網直接結算系統中，外來務工人員流出地門診的個人賬戶在異地就醫時如何轉移，如何使用，也是一個亟待解決的問題。

新農合與城鄉居民醫保的對接問題。目前人口流動呈現全家遷移比例越來越大的趨勢，農民工及其家屬在原籍地參加的大多是新農合。在無法有效使用跨省異地就醫聯網直接結算系統的情況下，是否考慮允許農民工群體放棄原籍地區的新農合，轉而加入工作地的城鄉居民醫保。但現在各地對接受外來人員加入本地城鄉居民醫保的政策不一，農民工群體在沒有本地戶籍和穩定工作的前提下，很難在異地參加城鄉居民醫保。農民工群體放棄原籍地區的新農合后，之前的新農合與新加入的城鄉居民醫保參保金額及報銷目錄如何對接也將會是一個棘手的問題，需要進一步細致深入地研究。