跨省異地就醫管理與績效評估

■文／王震 嚴娟

中國社會保障學會醫療保障專業委員會

跨省異地就醫直接結算是國務院作出的重大決策，是解決我國醫療資源配置不均、醫保屬地化管理帶來的參保人跨省異地就醫結算難的重大舉措。本項研究將從跨省異地就醫直接結算的管理模式和政策績效，對參保人、醫療機構以及醫?；鸬臐撛谟绊懙确矫孢M行評估。

本文通過實地座談、案例調查以及問卷調查等方式進行分析與評估，主要評估指標包括：系統接入、使用情況及主要障礙等，經辦力量與經辦服務，知曉率情況，資金清算模式等。使用的資料和數據主要來自兩個方面：一是山西、吉林、河南、福建、浙江等地實地調研獲得的資料和數據；二是對跨省異地就醫直接結算的患者問卷、經辦機構問卷和醫療機構問卷。

管理模式與績效

（一）跨省異地就醫直接結算系統接入與使用情況

目前全國所有省級異地就醫結算系統已接入國家平臺。

在所調查的111家醫療機構中，有106家回答了系統接入情況的有關問題。其中，已經接入系統的有66家，占比62%，沒有接入系統的有40家，占比38%。在已經接入系統的醫院之中，有41家是三甲醫院。主要醫療機構基本入網。

異地就醫直接結算系統的實際使用，從總體來看，因為接入時間不長，實際使用還不是很多。

由于跨省異地就醫的就醫地主要分布在大城市的大醫院中，因此大城市對推進直接結算具有至關重要的作用。

信息系統的接入是保證異地就醫直接結算的主要技術性條件。信息系統方面的情況：一是不同統籌區之間使用的信息系統不同、開發商不同、代碼也有不同，要按照統一的標準進行升級改造也需要一定的時間。二是一些地區新農合正在或將要合并到城鄉居民醫保中，二者之間的信息兼容性較差，需要一定的時間加以改造。

調查數據顯示，醫療機構系統接入平均花費10.16萬元，最多花費50萬元，且醫院等級越高，接入系統所需的花費越大。雖然高等級醫院信息系統接入花費較多，但由于高等級醫院收入高，信息系統的接入費用并不會給這些醫院帶來負擔。而那些中小醫院，特別是一級醫院和社區衛生服務中心，雖然信息系統接入的花費一般都在10萬元以下，但由于這些機構的規模小，收入低，所以也構成一筆較大的負擔。這也是相當一部分中小醫療機構沒有接入到直接結算系統的重要原因。

（二）經辦力量與經辦服務

跨省異地就醫直接結算的經辦模式主要有兩種：一是有專門的部門（在省級層面，例如北京、云南等地）負責該項工作；二是將該項工作放到原有的部門中承擔。從目前看，成立專門的部門可以集中精力加快直接結算工作的進展，但考慮到編制和人手的限制，現在多數地區難以實現專門部門負責。

社?？ㄔ诖蟛糠值貐^已得到推廣和普及。在所調查的地區中，社?？ㄔ趨⒈Ｈ酥械某钟新蔬_到97.8%。

從參保人員對登記備案手續的主觀感受看，目前跨省異地就醫直接結算的備案經辦和服務工作是順利的。在被訪問的跨省異地就醫患者中，70%以上認為登記備案的手續很方便，但仍有11%的被訪者認為不方便。需要加以解釋的是，這個比例是有偏誤的，因為被訪者都是已經實現直接結算的，那些因為備案手續繁瑣沒有實現直接結算的參?；颊叩男畔]有在數據中體現。

（三）跨省異地就醫直接結算的知曉率

僅從醫院參?；颊哒{查數據來看，仍然有少數被訪者回答不知道這件事情。

（四）資金清算模式

跨省異地就醫直接結算的資金清算模式為省際之間直接清算的預付金模式。在預付金模式下，部平臺負責根據就醫地經辦機構與醫療機構對賬確認后的醫療費用，核算每個省應付和應收的醫療費用，并在部平臺上發布。各省經辦機構根據部平臺提供的應付和應收信息，在省際之間進行清算。通過財政專戶點對點劃撥資金。

但是在調研的地區，省內異地就醫直接結算的資金清算模式使用的都是周轉金模式。在周轉金模式下，省級平臺不僅是信息中心，也是各地市（統籌區）資金清算中心。周轉金模式最大的優勢還在于減輕了省內異地就醫直接結算對經辦服務帶來的壓力。在周轉金模式下，各地市（統籌區）只與省級平臺一個交易方進行資金來往；而在預付金模式下，各個省級平臺要與30多個省級平臺進行資金的清算，極大地增加了工作量。

跨省異地就醫直接結算是一項系統工程，對經辦力量是一個很大的挑戰。當然，異地就醫直接結算系統建立之后，由于替代了之前的手工報銷作業，也會減輕一部分經辦壓力，但總體上看，還是極大地增加了經辦機構的工作壓力。對于經辦機構而言，跨省異地就醫直接結算帶來的對經辦服務的壓力，一類是暫時性的，即建立和開通異地就醫直接結算系統的工作；第二部分是長期性的經辦服務壓力。在預付金模式下，資金的清算和劃撥成為一項長期性的經辦服務。如果說臨時性的經辦服務壓力可以通過調配人手、機構調整、加班加點等方法解決，那么長期性的經辦服務壓力則難以通過這種方式解決。

對相關各方的潛在影響

（一）對參保人的影響

跨省異地就醫直接結算的主要目的是提高異地就醫人員的便捷性。便捷性主要體現在兩方面：一是減少了跨省異地就醫參保人員的墊支壓力。數據顯示，2016年我國跨省異地就醫住院費用，職工醫保異地住院費用為748億元，居民醫保異地住院費用為738億元。這部分資金可以視為跨省異地就醫住院費用直接結算為參保人節省的墊支費用。二是來回往返報銷產生的間接費用。調查數據顯示，手工報銷的間接費用平均為2186元。

對參保人的影響還體現在公平性上。從調研收集的數據分析可以發現，直接結算參保人的教育程度、收入水平都比非直接結算的參保人“更優”。

（二）對醫療機構的影響

從理論上講，異地就醫直接結算對醫療機構的影響，一是工作量，二是就醫秩序，三是醫療機構收入。正向效應是，因為直接結算規范了醫院的醫療行為，提高了信息化水平，因此有利于推動建立良好的醫療秩序，減輕醫療機構手工結算工作量；負面效應主要是直接結算帶來的便捷性，可能會引致一些大醫院外來就醫的快速增長，影響就醫秩序。對醫療機構收入的影響，一方面，直接結算后，跨省異地就醫的管理歸屬到就醫地，加強了對異地就醫的監管，有些地方還將異地就醫納入到醫保的總額控制中，可能會影響醫院收入；但同時，因為直接結算的實施，就醫目錄的擴大以及跨省異地就醫人次的增長，可能會增加醫院的收入。

（三）對醫?；鸸芾淼挠绊?/h3>

跨省異地就醫直接結算對醫?；鹬С龅挠绊懯巧鐣鞣矫婧椭鞴懿块T都非常關心的問題，特別是轉診轉院類型的跨省異地就醫直接結算，更是社會各方面關注的焦點。

對于醫?；鹬С龅挠绊憣嶋H上落到了兩個變量上：一個是便捷性帶來的新增跨省異地就醫人數，二是跨省異地就醫的次均醫保支出費用高出本地就醫的部分。由于多數地區尚沒有形成可以進行跨省異地就醫人數變動的時序數據，對于直接結算與外出異地就醫人數之間的關系還難以判斷。但是如果直接結算后的次均費用并沒有發生顯著的變化，那么即使外出人數增加了，對參保地醫?；鸬挠绊懸部梢院雎圆挥?。因此，實際上具有決定意義的是次均醫保支出費用。

調研地區經辦機構提供的數據顯示，跨省異地就醫直接結算的次均費用為1.1萬元，直接結算前的次均費用為1.2萬元；從參?；颊呓嵌确治?，實際報銷比例則是提高了。不論是從經辦機構和醫療機構的角度，還是從患者的費用角度分析，都不能得出聯網直接結算推高了次均醫療費用的結論。從這個結果來看，跨省異地就醫直接結算并沒有提高住院費用和醫?；鹬С?。

評估結果

從各地的接入情況看，經辦機構比較順利。從醫療機構的角度，越是低等級的醫療機構、社區醫療機構，接入的比例越低。而縣區醫院、一級醫院和社區醫療機構是多數外出就業打工人員及其家屬的主要就醫地，因此，這一部分群體還難以有效使用直接結算系統。

直接結算系統的使用率總體上還不高，這與該項工作開展時間不長有關。從省內異地就醫直接結算使用率變化的情況看，使用率會快速提高。

跨省異地就醫直接結算的社會知曉率有待提高。醫院患者的直接結算知曉率只有77%，知曉途徑主要是醫院和醫保工作人員告知。這表明當前的社會宣傳力度不是很大，需要加強宣傳，并拓寬宣傳途徑。

關于資金清算模式。多數地區省內異地就醫資金清算是周轉金模式，各統籌區只與省級平臺進行清算，地區之間不進行清算；但跨省異地就醫的資金清算是省級平臺點對點進行清算。這對各地的經辦帶來很大的工作壓力，也影響資金清算順暢。

對醫療機構的影響，由于直接結算實施的時間較短，沒有相應的數據來分析，對醫療機構進行主觀判斷的調查顯示，多數醫療機構認為直接結算對醫院的收入、就醫秩序等沒有明顯的影響。

對醫?；鹂沙掷m性的影響是社會對直接結算這項工作關注最多的問題。評估結果顯示，直接結算的次均醫保費用并不比非直接結算次均醫保費用高。

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