中性粒細胞淋巴細胞比值與急性ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變嚴重程度的關聯研究

范婧堯 王曉 周生輝 聶紹平

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲導致急性血栓形成和冠狀動脈閉塞而引發的心肌急性缺血、缺氧性壞死。其發生率逐漸呈上升趨勢，是冠狀動脈疾病患者死亡的主要原因之一。研究表明，慢性炎性反應是動脈粥樣硬化發生發展的重要病理機制[1]。白細胞亞型分類在動脈粥樣硬化內膜附壁血栓形成和動脈粥樣硬化進程中的病理機制上起著至關重要的作用[2]。中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）作為新的炎性指標，對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的冠脈病變嚴重程度及預后具有一定預測價值[3]。但目前關于NLR與STEMI患者的冠脈病變程度研究報道較少。本研究旨在探討炎癥指標NLR與STEMI患者冠狀動脈病變程度的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重癥中心2016年8月至2017年4月收治的STEMI行冠狀動脈造影患者277例，其診斷標準符合2012年頒布的《第三次全球心肌梗死定義》[4]。排除標準為：①伴有嚴重肝腎功能異常者；②合并惡性腫瘤、風濕免疫疾病及血液系統疾病者；③合并急慢性感染或正在使用抗感染藥物治療者；④伴有慢性心力衰竭患者；⑤孕期及哺乳期婦女；⑥合并慢性阻塞性肺疾病者；⑦經皮冠狀動脈介入治療及冠脈旁路移植術相關的心肌梗死。本試驗通過醫院倫理委員會審查，獲得患者知情同意。

1.2 患者一般臨床資料 記錄患者基線資料，包括性別、年齡、身高、體重、吸煙、飲酒、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史等，并記錄心臟彩色多普勒超聲檢查結果，包括左室射血分數及左室舒張末內徑等指標。

1.3 血常規及生化指標檢測 所有患者入院后24 h內采集肘靜脈血2 ml，及時送檢，采用血液全自動分析儀檢測血常規，根據中性粒細胞計數及淋巴細胞計數，計算得到NLR。次日空腹檢測生化指標，包括血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、肌酐等，均應用貝克曼AU5400全自動生化分析儀分析。

1.4 冠狀動脈造影及冠脈病變評分 患者入院后急診或擇期行冠狀動脈造影術，其造影結果由2名醫師共同判定。冠脈病變嚴重程度評分采用Gensini評分（GS）[5]，其標準如下：血管無狹窄記為0分，血管狹窄率≤25%計1分，26%～50%狹窄計2分，51%～75%狹窄計4分，76%～90%狹窄計8分，91%～99%狹窄計16分，100%閉塞計32分；左主干病變系數為5.0，前降支近段系數為2.5，前降支中段系數1.5，前降支遠段系數為1.0，第一對角支系數為1.0，第二對角支系數0.5，回旋支近段系數2.5，LCX遠段及鈍緣支系數為1.0，后降支系數為1.0，右冠近、中、遠段及后降支系數均為1.0。不同冠狀動脈分支狹窄率評分乘以相應系數為該病變血管評分，所有病變血管評分相加即為Gensini評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理及分析。計量資料符合正態分布用x±s表示，非正態分布用中位數（IQR，四分位距）表示，兩組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗或秩和檢驗。計數資料組間比較采用卡方檢驗。兩組連續變量使用Pearson檢驗進行相關性分析。受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析預測冠脈嚴重程度評分的最佳NLR值。使用多因素Logistic回歸模型對有意義的單因素變量、傳統危險因素進行分析。所有統計采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料的比較 研究納入277例行冠脈造影的STEMI患者，統計Gensini積分（GS），按中位數將患者分為低評分冠脈病變組（GS≤56）及高評分冠脈病變組（GS＞56）。比較兩組間臨床資料及實驗室參數，結果如表1所示。與低GS組相比，高GS組患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、既往心梗病史、吸煙史等傳統危險因素均無明顯差異，血脂、血糖、白細胞計數、高敏CRP等也無明顯差異。與低GS組相比，高GS組NLR及血小板-淋巴細胞明顯升高，差異有統計學意義。

2.2 NLR對GS嚴重程度的預測值 ROC曲線下面積得出，當NLR＞7.96時，對GS評分的預測性最強，其敏感度為33%、特異度為87%（曲線下面積0.58，P=0.03）。按該界值將患者分為兩組，結果如表2所示。與低NLR組相比，高NLR組患者GS評分、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板-淋巴細胞比值、血糖顯著升高，且有統計學差異（P＜0.01）。但年齡、性別、既往病史等因素兩組比較均無統計學差異。

2.3 NLR與Gensini評分相關性分析 Gensini評分與NLR呈正相關（r=0.175，P=0.003）。多因素Logistic回歸結果提示，在校正了年齡、性別、高血壓、糖尿病、心肌梗死、腦卒中、BMI傳統危險因素后，NLR仍是嚴重冠脈病變的獨立危險因素（OR= 1.09，95%CI 1.03～1.17，P=0.007）。

表1 兩組患者基線資料比較［x±s，例數及百分率（%）］

表2 不同NLR值患者基線資料比較［x±s，例數及百分率（%）］

3 討論

本研究共納入277例行冠脈造影的STEMI患者，結果提示，STEMI患者冠脈病變重者，其入院NLR值明顯升高。入院NLR與其冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關，NLR＞7.96患者冠脈病變積分更高。Logistic回歸結果表明，入院NLR與冠脈病變嚴重程度獨立相關。

隨著現代社會經濟水平的不斷提高，STEMI已經成為威脅人類生存健康的主要殺手。預計到2020年，STEMI將成為全世界最為重要的死亡原因之一[6]。對于STEMI患者，入院后對其冠脈病變程度及預后進行評估及預測，成為目前重要的研究方向之一。研究結果表明，STEMI的發生發展機制是急性炎癥反應及多種趨化因子、組織因子、炎癥因子等的共同參與，最終導致局部血栓形成或斑塊破裂，使心肌供血減少或中斷，導致心肌細胞持續缺血缺氧而壞死、凋亡的過程[7,8]。NLR作為重要的炎性指標，可能在STEMI患者病變嚴重程度方面有良好的預測價值。

急性心肌梗死時，壞死心肌和受損的基質產生損傷相關分子，從而激活補體級聯反應和刺激Tol樣受體/白細胞介素-1，導致核因子κB活化并誘導細胞因子、趨化因子和黏附分子，導致梗死區中性粒細胞和單核細胞聚集、外滲[9]。另外，ACS時應激反應及損傷可導致腎上腺素、糖皮質激素升高，引起外周血白細胞升高，而糖皮質激素誘發細胞凋亡，使淋巴細胞減少[10]。NLR包含兩種白細胞亞型的變化，更能確切地反映機體的炎癥狀態，對冠心病患者心血管事件預測能力優于白細胞、中心粒細胞及淋巴細胞計數。Cho等[11]發現，NLR是急性冠脈綜合征長期不良事件的獨立預測指標。此外，NLR與ACS患者入院Grace評分、CK-MB、cTnI等因素均相關[12]。

既往研究表明，NLR升高與動脈硬化及冠脈鈣化積分升高相關[13]。一項橫斷面研究提示，NLR和急性冠脈綜合征冠脈造影病變嚴重程度相關[14]。此外，Sahin等[15]發現，STEMI患者SYNTAX評分與NLR水平相關。本研究利用更為簡便易行的Gensini評分評估冠脈病變嚴重程度，與既往研究相一致，GS評分較高者冠脈病變嚴重、NLR較高。ROC曲線下面積分析發現，NLR＞7.96時，Gensini評分顯著升高。且經多因素Logistic回歸后，NLR仍是高積分冠脈病變的獨立危險因素，提示入院NLR可能代表患者的冠脈病變嚴重程度。

本研究存在一定局限性。首先，他汀類等既往用藥由于其具有抗炎作用，可能影響患者入院的NLR，但本研究未收集既往用藥信息，可能對結果有一定影響。第二，本研究樣本量較小，有待進行多中心、大樣本量研究進一步驗證NLR與冠脈病變程度的關聯性。

總之，本研究結果顯示，STEMI患者入院的NLR值與冠脈病變程度呈正相關，是嚴重冠脈病變的獨立危險因素。提示入院NLR高可能對STEMI患者冠脈病變程度起一定提示作用。

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