血清降鈣素原在AECOPD抗感染治療中的應用價值研究

吳君華+吳友茹+李丹

摘 要：目的 探討血清降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治療中的變化水平，評價其指導使用抗生素的臨床價值。方法 選取2013年9月～2016年9月我科收治的264例 AECOPD患者，隨機分為PCT組和對照組，每組132例。對照組患者根據醫生臨床經驗決定是否接受抗生素治療。PCT組根據血清PCT水平決定抗生素治療，PCT水平≥0.25 μg/L時應用抗生素，當PCT水平<0.25 μg/L時停用抗生素。比較兩組患者抗生素的使用率及使用時間、住院時間、二重感染、呼吸機輔助通氣、死亡率和臨床有效率等指標。結果 PCT組患者抗生素使用率（50.76%）顯著低于對照組（78.03%），差異有統計學意義（P=0.000）；PCT組抗生素平均使用時間短于對照組[（6.2±2.4）d vs（11.5±3.6）d]，差異有統計學意義（P=0.000）；PCT 組患者平均住院天數相比對照組更短，差異有統計學意義（P=0.000）。PCT組和對照組白細胞計數、二重感染發生率、呼吸機輔助通氣例數、死亡率、臨床治療有效率差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 PCT可作為指導 AECOPD抗生素使用的一項重要指標，提高抗生素的合理使用，降低二重感染，減少住院時間。

關鍵詞：降鈣素原；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；抗生素

中圖分類號：R563.9 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.025

文章編號：1006-1959（2018）02-0074-03

Abstract：Objective To investigate the changes of serum procalcitonin in the anti-infective therapy of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD），and to evaluate its clinical value in guiding the use of antibiotics.Methods A total of 264 patients with AECOPD admitted to our department from September 2013 to September 2016 were randomly divided into the PCT group and the control group，with 132 cases in each group.The patients in the control group were treated with antibiotics according to their clinical experience.PCT group according to the serum PCT levels of antibiotic therapy，antibiotics application level of PCT≥0.25 g/L，when the PCT level is <0.25μg/L when the discontinuation of antibiotics.The use of two groups were compared the rate of antibiotics and the use of time，hospitalization time，double infection，mechanical ventilation，mortality and clinical efficiency and other indicators.Results In group PCT，the antibiotic use rate（50.76%）was significantly lower than the control group（78.03%），the difference was statistically significant（P=0.000）；The mean duration of antibiotic use in the PCT group was shorter than that in the control group[（6.2±2.4） d vs（11.5±3.6）d]，The difference was statistically significant（P=0.000）.The mean hospital stay in PCT group was shorter than that in control group，the difference was statistically significant（P=0.000）.The PCT group and control group had no significant differences in white blood cell count，incidence of double infection，ventilatory-assisted ventilation， mortality and clinical treatment efficiency（P>0.05）.Conclusion PCT can be used as a guideline for the use of AECOPD antibiotics as an important indicator to improve the rational use of antibiotics，reduce double infection and reduce hospital stay.

Key words：Procalcitonin；Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Antibioticsendprint

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病。慢阻肺患者每年約發生0.5～3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫療費的主要支出部分。引起 AECOPD的主要誘因是呼吸道感染，但確定感染源的類型仍相當棘手，且約1/3 的AECOPD 原因不明，因此AECOPD是否應用抗菌藥物仍存在爭議[1]。早期識別AECOPD的原因對患者治療及預后極其重要。針對細菌感染引起 AECOPD 的患者使用抗生素是合理有效的，但如何準確區分患者是否需要使用抗生素成為一大難題。許欣宜[2]等研究表明，血清降鈣素原（procaicitonin，PCT）水平對全身細菌感染診斷具有良好的敏感度和特異度，且研究顯示PCT值在非感染組未升高，在全身細菌感染時升高，兩者之間具有統計學意義。這就使得其在鑒別細菌感染時具有重大價值。本研究通過觀察檢測血清 PCT 水平后使用抗生素的患者與常規使用抗生素患者的臨床療效，為臨床診斷 治療AECOPD及評估病情的提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過四川省綿陽市中心醫院倫理委員會審核，選取2013年9月～2016年9月我科收治的 AECOPD患者264例為研究對象，所有患者和/或家屬的知情同意。AECOPD的診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》標準。排除標準：①急性加重期病程≥5 d；②確診患有肺炎和/或其他慢性呼吸道疾??；③非呼吸系統的細菌感染；④近1個月內使用過抗生素者。將研究對象隨機分為PCT組和對照組：PCT組132例 ，其中男68例，女64例，年齡46.2～82.4歲，平均年齡（54.3±10.4）歲；對照組132例，其中男67例，女65例，年齡46.2～82.4歲，平均年齡（53.7±9.8）歲。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由醫生根據臨床癥狀給予相應的對癥治療，包括：氧療、支氣管擴張劑（多索茶堿葡萄糖注射液（廠家：山東齊都藥業有限公司；規格：100 ml：多索茶堿0.3 g與葡萄糖5 g）；批號：H20030619）、硫酸特布他林注射液（廠家：成都華宇制藥有限公司；規格：1 ml：0.25 mg；批號：H20010704）、激素（吸入用布地奈德混懸液（廠家：阿斯利康制藥有限公司；規格：2 ml：1 mg；批號：H20090903）、醋酸潑尼松片（廠家：天津力生制藥股份有限公司；規格：5 mg；批號：H12020123）、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（廠家：Pfizer Manufacturing Belgium NV；規格：40 mg；批號：H20130301））及無創呼吸機輔助通氣等。在此常規治療的基礎上，PCT組患者于住院時檢測血清PCT水平，之后每隔一天檢測血清 PCT 水平一次，當PCT≥0.25 μg/L時給予抗生素治療，PCT<0.25 μg/L 時不使用或者停用抗生素。

1.3觀察指標 觀察兩組患者抗生素的使用率、使用時間、白細胞計數、臨床有效率等。根據患者的臨床癥狀、體征的改善情況進行療效評價[3]。顯效：咳嗽、咯痰、呼吸困難癥狀基本消失，肺部聽診未聞及確切干濕性啰音；有效：咳嗽、咯痰、呼吸困難癥狀明顯好轉，肺部聽診可聞及少許干濕性啰音；無效：咳嗽、咯痰、呼吸困難癥狀未見好轉，肺部聽診可聞及明顯的干濕性啰音，總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗。以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療情況比較 ：PCT 組抗生素使用率（50.76%），抗生素使用時間（6.2±2.4）d、住院時間（9.3±2.7）d均明顯低于對照組[78.03%，（11.5±3.6）d，（17.7±4.3）d]，兩組相比差異有統計學意義（P<0.05 ）。兩組白細胞計數、二重感染者比例、呼吸機輔助通氣者比例、死亡者比例相比差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。

兩組治療后總體療效對比：PCT 治療組的總有效率為89.39%，雖低于對照組的 90.15%，但兩組比較差異無統計學意義（χ2=2.875，P=0.212），見圖1。

3 討論

慢阻肺是一種以氣流阻塞為顯著特征的呼吸系統疾病，AECOPD是慢阻肺患者在較短時間內癥狀加重，典型表現為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性，嚴重者會出現全身不適、發熱甚至意識障礙等。AECOPD對患者的生活質量、疾病進程和社會經濟負擔產生嚴重的負面影響。然而，AECOPD患者是否抗菌治療仍存在爭議，目前國內的專家共識給出的抗菌治療指證均建立于患者的癥狀基礎之上，缺乏實驗室客觀依據。作為抗菌治療比較確切佐證的病原學培養由于其通常在48 h后才能有結果，細菌培養存在可行性及送檢標本的質量 、檢驗人員操作是否規范等問題，使得AECOPD初期抗感染治療與否仍是以臨床癥狀為主要評價標準。

PCT是一種由甲狀腺細胞產生的糖蛋白，是血清降鈣素的前體物，無激素活性，體外穩定性好，正常健康人幾乎檢測不到，病理狀態下PCT在細菌毒素和炎癥細胞因子的刺激下由甲狀腺的C細胞產生，肺內分泌細胞也有少量分泌。目前研究認為PCT是全身性細菌感染的一種新型生物標志物，其具有較高敏感性和特異性，和C反應蛋白、白細胞計數、紅細胞沉降率相比，其對細菌性感染所具有的靈敏度以及特異度明顯偏高[4]血清 PCT就是一種有效判定患者是否出現早期細菌感染指標[5]。在細菌感染6 h后PCT含量出現爆發性升高，并隨著感染程度的加重PCT含量持續升高，使得 PCT 的含量與感染的嚴重程度呈正相關[6]。國內外多項研究將 PCT>0.25 μg/L作為提示細菌感染的臨界點[7]。虞意華等[8]研究顯示，參照 PCT水平的抗菌治療方案在當今抗菌藥物過度應用的情況下有重要的臨床和經濟學意義。本研究通過檢測AECOPD患者的血清PCT水平，評價 PCT 對慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診療價值。endprint

在本研究中，我們將PCT是否大于0.25 μg/L作為使用抗生素的截斷值。研究結果顯示PCT組抗生素的使用比例顯著低于對照組（50.7%vs78.1%），這與王巍等[9]人的研究結果具有一致性，均間接提示在臨床日常治療AECOPD時，可能存在抗生素的過度應用。而PCT組抗生素的使用率為50.7%，這與AECOPD加重因素中細菌感染所占比例約為50%相近[10]，提示該組抗感染治療更符合實際細菌感染情況。

該研究結果顯示PCT組抗生素使用時間及住院時間均低于對照組，差異具有統計學意義，而兩組在二重感染、呼吸機使用率、死亡率及治療有效率上均無統計學意義，這說明根據PCT水平可減少抗生素的不合理使用，縮短住院時間，這與其他研究結果具有一致性[11]。研究結果顯示，兩組間白細胞數無統計學差異，而抗菌藥物使用率有明顯差異，提示臨床上單純依靠白細胞數輔助指導抗感染治療存在誤治。這與Limper等的研究結果具有一致性，證實傳統的生物標志物（C 反應蛋白、白細胞、紅細胞沉降率）沒有足夠的敏感性和特異性來指導治療[4]。本研究中，兩組間二重感染、呼吸機輔助通氣機率、死亡機率及治療有效率間無統計學差異，提示應用PCT輔助指導AECOPD患者的抗感染治療是安全的。

本研究結果表明，降鈣素原可以準確有效地指導AECOPD的抗感染治療，減少抗菌藥物濫用及縮短住院時間?；仡櫸墨I，我們指出降鈣素原指導AECOPD抗生素使用時有更多的優點。大多數炎癥標志物會受到糖皮質激素或非甾體藥物的影響，另外，在某些非感染性炎癥亦會影響其水平，而降鈣素原在這些情況下不受影響[12]。然而，任何輔助檢查指標均具有其局限性，血清降鈣素原也存在其局限性，比如：一些局部細菌感染可能不會引起降鈣素原水平發生明顯變化，從而出現假陰性；而惡性腫瘤、多發傷等亦可誘導降鈣素原非細菌性升高，故而，PCT結果的判讀必須結合臨床，并考慮假陽性和假陰性的可能性。另外，雖然有足夠的證據支持降鈣素原指導抗生素降級治療，但指導抗生素升級治療仍不確定。我們仍需在臨床中探究降鈣素原在抗感染治療中的實際臨床價值，并針對不同病原體、不同感染部位進行“個體化”降鈣素原水平分析，以期更好地指導、服務臨床工作，減少患者負擔，使臨床診療工作進一步精準化。

參考文獻：

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收稿日期：2017-7-12；修回日期：2017-8-11

編輯/錢洪飛endprint