血栓彈力圖對圍術期患者輸血的臨床指導價值

張炳勇+彭紅

摘 要：目的 探討血栓彈力圖（TEG）指導圍手術期患者輸血的臨床應用價值。方法 選取2015年1月～2017年1月擇期手術，預計需輸血的患者80例，隨機分為TEG組和對照組各40例，TEG組患者進行TEG檢測和常規凝血項目檢測，TEG檢測指標主要包括：凝血因子激活時間（R值）、血塊形成速率參數（K值）、血栓彈力圖最大切角（Angle角）、血栓彈力圖最大振幅（MA值）。通過兩種方法聯合檢測進行凝血評估指導輸血，對照組按臨床常規方法指導輸血。手術前后分別采集兩組患者的血常規、凝血功能、出血量及輸血量等數據并進行比較。結果 TEG組和對照組在年齡、性別、手術類型以及血型分布比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術前、術后24 h的血紅蛋白、血細胞壓積、血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；TEG組TEG各指標（R值、K值、Angle角、MA值）在術前、術中輸血前后及術后24 h各時間段比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術中及術后出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；TEG組在輸注紅細胞、血漿、血小板及輸血總量上均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 應用TEG個體化指導圍手術期輸血治療，可減少血液制品使用量，對臨床合理用血具有指導意義。

關鍵詞：輸血；血栓彈力圖；圍手術期

中圖分類號：R457.1 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.027

文章編號：1006-1959（2018）02-0080-04

Abstract：Objective To investigate the clinical value of thrombus elastography（TEG）in guiding perioperative blood transfusion.Methods From January 2015～2017 year in January is expected to elective surgery，80 patients required blood transfusion patients，randomly divided into TEG group and control group with 40 cases in each group，patients in group TEG were detected with TEG and routine coagulation test，TEG detection index mainly includes： factor activation time（R），blood clot formation rate parameter（K value）.Thrombelastogram maximum cutting angle（Angle angle），the maximum amplitude of Thrombelastogram（MA）.The blood clotting was evaluated by two methods，and the blood transfusion was guided by the clinical routine method in the control group.Two groups of patients were collected before and after surgery，blood routine，coagulation function，blood loss and blood transfusion were compared.Results There was no significant difference in age，sex，type of operation and blood group distribution between TEG group and control group（P>0.05）.There was no significant difference in hemoglobin，hematocrit，platelet count，prothrombin time and fibrinogen between the two groups before and 24 hours after operation（P>0.05）.TEG group TEG indicators（R value，K value，Angle angle，MA value）before and after intraoperative blood transfusion and 24 h after the operation of each time period，The differences were statistically significant（P<0.05）；comparison of two groups of patients with bleeding during and after surgery，there were no significant differences （P>0.05）；group TEG in red blood cell transfusion，plasma，platelet and blood transfusion volume were significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The application of TEG guiding individualized perioperative blood transfusion treatment，can reduce the use of blood products，for clinical rational use of blood has guiding significance.endprint

Key words：Blood transfusion；Thromboelastography；Perioperative period

圍術期出血及出血所導致的凝血功能障礙，是麻醉醫師和外科醫師經常遇到的手術風險之一[1]?？焖贉蚀_評估出凝血情況，針對性的合理輸血，可有效降低手術風險。血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG）是根據凝血過程中凝固動態變化所繪制出的圖像，反映了全血的凝血和纖溶能力[2]。TEG為臨床提供了全面的凝血信息，從而及時準確的指導臨床治療及判斷其療效。研究表明，應用TEG可能會減少輸血的需要。使用TEG可能在靶向輸血治療中起重要作用[3]。近年來，TEG在監測圍手術期患者的凝血功能變化以及輸血管理方面的應用日益廣泛[4]。已有學者通過TEG來指導臨床輸血治療，取得了良好的效果[5]。本文擬通過應用TEG來指導術中及術后輸血，為臨床合理用血、節約血資源提供參考依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月～2017年1月本院外科收治的圍手術期具有潛在輸血的患者80例。其中，骨科手術32例，普通外科手術26例，其他手術22例；納入標準：①年齡>18歲，預計術中需要輸血的患者；②根據美國麻醉醫師協會麻醉前病情評估在I～II級；③所有患者術前均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會同意批準。排除標準：①心、肺及肝腎功能嚴重障礙；②影響凝血功能的血液系統疾??；③近期服用抗凝或抗血小板藥物，可能影響凝血功能的。

1.2方法 將患者隨機分為兩組：TEG組和對照組，各40例。TEG組：骨科手術14例，普通外科手術14例，其他12例，采用血栓彈力圖儀（Model 5000，Haemoscope公司）對圍術期患者進行相關監測，術前常規進行血常規、凝血功能、肝腎功能等檢測。依據TEG檢測的行業共識選擇相應的輸血方案[6]。對照組：骨科手術18例，普通外科手術12例，其他10例，術前常規檢測血常規、凝血功能、肝腎功能等指標，手術開始后每1 h行查血常規、凝血功能來指導輸血。Hb<70 g/L，HCT<25%，輸注懸浮紅細胞2 U；若PLT<50×109/L，輸注血小板1 U；其余血制品采取經驗性輸血[7]。

1.3 統計學分析 應用統計學軟件SPSS18.0進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料比較 TEG組和對照組在年齡、性別、手術類型以及血型分布比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術前后各常規指標的比較 與對照組比較，TEG組患者術前、術后24 h血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）指標的組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 TEG組患者TEG各指標的變化 TEG組術前、術中輸血前后、術后24 h的TEG各指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者出血量和輸血量比較 兩組患者術中及術后出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，TEG組在輸血量及紅細胞、血漿、血小板輸注量方面使用量更少，并且差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

圍手術期出血是大手術后患者發病率和死亡率的重要原因。圍手術期凝血異常通常是多因素的，包括靜脈輸液或輸用封裝紅細胞（PRBC）稀釋血漿體積，從持續出血中消耗凝血因子，使用抗血栓藥物如肝素或抗血小板藥物，或患者特異性疾病例如晚期肝病或遺傳因素缺陷[8]。凝血異常進一步增加出血并發癥的風險，需要及時診斷和糾正，有研究認為，圍術期輸血、補液都需要盡可能不增加再出血風險，并以保護各個臟器的生理功能為主要目的[9]。所以，當患者大量失血時，不僅需要輸血，更要根據患者機體凝血情況來成分輸血。目前診斷凝血功能的方法有多種局限性，包括實驗室檢測時間長，缺乏形成凝塊質量或纖維蛋白溶解質量的特異性，并且無法預測出血或凝血能力的風險，缺乏關于凝血級聯特異性異常的信息和體內適用性，以及缺乏引導血液制品輸血的能力[10]。血液制品是稀有資源和成本低廉的資源。因此，依據臨床和實驗室數據都應該慎重決定輸血。在大量出血和休克的情況下如創傷，輸血和血液成分治療可以經驗性地使用。臨床應以實驗室數據指導血液制品的使用。

TEG是一種便捷、快速、多功能的凝血功能檢測工具。有研究表明，TEG可以快速的監測凝血功能以及各凝血因子功能，合理的指導臨床輸血量及成分，對精準輸血具有重要意義[11-12]。周翔等[13]研究表明，TEG在心臟瓣膜置換術患者圍手術期可調節凝血功能，減少血液制品輸注量，減少術中及術后出血量，具有較為顯著的臨床意義。一項Meta分析結果顯示，圍術期應用TEG指導輸血能顯著減少輸血率及各種血液制品的使用量，是圍術期較為理想的輸血指導方法[14]。臨床上根據TEG的主要指標來決定輸注何種血制品。R值（反應時間）>10 min，說明凝血因子減少，需輸注新鮮冰凍血漿；MA值（最大振幅）反映了血小板的數量和功能，MA<50 mm，說明血小板功能異常，需要輸注血小板。臨床醫師根據術中TEG相應的指標變化來指導輸注血制品，能更為精準的指導輸血治療。本研究中，對于對照組、TEG組在輸血總量、紅細胞、血漿、血小板的輸注量更少。說明較常規經驗性輸血，圍術期應用TEG指導臨床輸血的策略，可顯著減少紅細胞等血制品的用量。臨床醫師根據臨床經驗及常規檢測方法來決定是否補充血制品，這種方法缺乏客觀依據，效果并不令人滿意，容易導致輸血量過大。TEG能迅速、準確監測解患者的凝血狀態，指導醫師進行及時、有效的治療，可以減少患者術后出血，明顯降低了輸血量及輸血所帶來的風險。endprint

本研究中兩組患者術前、術中及術后24 h的Hb、Hct、Plt、PT、Fib指標的比較，差異無統計學意義（P>0.05），這些常規檢測指標均為靜態分析，不能很好的動態反映整個凝血過程，臨床醫師更多的采用臨床經驗進行治療。TEG組術前、術中輸血前后、術后24 h的TEG各指標比較，差異有統計學意義（P<0.05），TEG更為準確的動態反映整個凝血全過程。與對照組比較，圍術期在TEG的指導下個體化進行成分輸血，紅細胞及血漿的使用量更少，也可以達到改善患者凝血狀態的效果。在一定程度上，可以改善患者預后及節約緊缺的血液資源，具有很好的社會和經濟效益。TEG在圍手術期監測凝血功能及指導輸注血制品方面起到重要的作用，由于目前尚缺乏多中心、大樣本量的臨床試驗，對于TEG指導輸血的合理性和有效性尚有待于更多的研究論證。

綜上所述，圍術期應用TEG個體化指導輸血，可減少圍術期輸血量、降低紅細胞等血制品的使用量，對臨床合理用血具有一定的指導意義。

參考文獻：

[1]Kozek-Langenecker SA，Ahmed AB，Afshari A，et al.Management of severe perioperative bleeding：guidelines from the European Society of Anaesthesiology：First update 2016[J].Eur J Anaesthesiol，2017，34（6）：332-395.

[2]董林劍，李元海.血栓彈力圖的臨床應用及發展[J].安徽醫藥，2015，19（5）：817-820.

[3]Figueiredo S，Tantot A，Duranteau J.Targeting blood products transfusion in trauma：what is the role of thromboelastography[J].Minerva Anestesiol，2016，82（11）：1214-1229.

[4]袁青，虞雪融，黃宇光.血栓彈力圖與輸血管理[J].協和醫學雜志，2015，6（6）：450-453.

[5]劉帥，張婧婧，彭小婉，等.血栓彈力圖與常規凝血檢測指導臨床輸血的相關性分析[J].中國醫學創新，2016，13（11）：37-40.

[6]樊瑞軍，劉波，李東杰，等.血栓彈力圖指導圍手術期臨床輸血的應用價值[J].寧夏醫科大學學報，2016，38（11）：1253-1256.

[7]曹春，高濤，習豐產，等.血栓彈力圖指導腹部術后出血可能的輸血治療[J].臨床檢驗雜志，2016，34（10）：748-750.

[8]Shen L，Tabaie S，Ivascu N.Viscoelastic testing inside and beyond the operating room[J].J Thorac Dis，2017，9（Suppl 4）：S299-S308.

[9]Geeraedts LM Jr，Kaasjager HA，van Vugt AB，et al.Exsanguination in trauma：a review of diagnostics and treatment options[J].Injury，2009，40（1）：11-20.

[10]Benes J，Zatloukal J，Kletecka J.Viscoelastic Methods of Blood Clotting Assessment-A Multidisciplinary Review[J].Front Med （Lausanne），2015，（2）：62.

[11]韓杰，李春華.大量輸血對患者血小板和凝血功能的影響[J].北京醫學，2011，33（10）：860-861.

[12]孫俊波，卞茂紅.血栓彈力圖指導心臟瓣膜置換術后輸血的應用價值[J].臨床檢驗雜志，2016，34（3）：190-192.

[13]周翔，施震，黎筆熙，等.血栓彈力圖在心臟瓣膜置換術患者圍手術期的應用[J].華南國防醫學雜志，2015，29（12）：924-927.

[14]伍陳海，謝海，陳勇.血栓彈力圖指導合理輸血的有效性及對患者結局的影響Meta分析[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（4）：321-326.

收稿日期：2017-6-1；修回日期：2017-6-20

編輯/李樺endprint