克拉霉素四聯方案對一線方案根除失敗的幽門螺桿菌的再根除效果評估

郭紹敏

摘 要：目的 評價含克拉霉素四聯方案治療的一線方案失敗后Hp根除效果。方法 擇取2016年3月～2017年3月收集的32例接受Hp根除OABM方案和31例接受OAMF方案失敗的患者進入本研究，均給予奧美拉唑20 mg，阿莫西林1 g、次枸櫞酸鉍鉀240 mg和克拉霉素500 mg，bid，療程14 d。治療8 周后14C-尿素呼氣試驗評估Hp根除情況。結果 共61例患者完成研究，二線方案根除率OABM組和OAMF組分別為84.37%和77.41%；PP根除率分別為87.09%和82.75%；同時累積根除率為80.95%和85.00%。11.11%患者有副作用。結論 根除率>80%和很低的不良反應發生率含克拉霉素四聯方案可作為一線方案失敗后的二線方案。

關鍵詞：幽門螺桿菌；根除；克拉霉素；二線方案

中圖分類號：R573 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.044

文章編號：1006-1959（2018）02-0121-03

Abstract：Objective To evaluate the first-line treatment of clarithromycin containing quadruple therapy after failure of Hp eradication effect. Methods From March 2016 to March 2017，32 patients who received HP eradication OABM regimen and 31 patients who failed OAMF regimen were selected to enter the study.All patients were given omeprazole 20 mg，1 g of amoxicillin，240 mg of bismuth potassium citrate and 500 mg of clarithromycin， bid for 14 d.The HP eradication was evaluated by 14C-urea breath test after 8 weeks of treatment.Results 61 patients completed the study.The eradication rates of the second line regimen in OABM group and OAMF group were 84.37% and 77.41 respectively.The eradication rates of PP were 87.09% and 82.75，respectively.At the same time，the cumulative eradication rate was 80.95% and 85.00%.11.11% patients had side effects.Conclusion The tetralogy of clarithromycin combined with eradication rate>80% and very low adverse reaction rate can be used as a second line regimen after the failure of the first-line regimen.

Key words：Helicobacter pylori；Eradication；Clarithromycin；Second line scheme

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染與消化性潰瘍、胃癌和胃淋巴瘤的關系密切。趙進報道人群Hp感染率為47.86%，男性高于女性[1]。研究顯示一線方案根除失敗率為20%，需要采用二線方案[2]。Maastricht IV 共識推薦在低克拉霉素耐藥地區以克拉霉素三聯方案或含鉍劑的四聯方案作為一線治療方案，如治療失敗推薦含鉍劑方案或含左氧氟沙星的三聯方案；而高耐藥地區推薦含鉍劑的四聯方案或不含鉍劑的四聯方案作為一線方案，如根除失敗推薦含左氧氟沙星的三聯方案[3]。我國屬于Hp高感染率國家，PPI加兩種抗生素的三聯療法是多數指南推薦一線治療方法。臨床常用抗生素包括甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林，但Hp耐藥率正逐年上升， 而PPI三聯療法根除失敗的主要原因是Hp的耐藥性。國內克拉霉素耐藥率為 13.5%～29.17%[4]。本研究在于評價一線方案根除失敗后的二線方案根除Hp的療效，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 擇取2016年3月～2017年3月納入符合研究標準的63例Hp陽性的患者接受二線方案；其中32例患者納入研究前接受了奧美拉唑/雷貝拉唑+阿莫西林+甲硝唑+次枸櫞酸鉍bid×14 d（OABM）方案或奧美拉唑/雷貝拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮+次枸櫞酸鉍bid×14 d（OAMF）方案。本次根據納入研究前接受的根除方案分為OABM組和OAMF組。其中32例為OABM組，男17例，女15例，年齡62～71歲，平均年齡（67.48±3.23）歲，病程3個月～20年，平均病程（7.41±4.22）年，體重53～71 kg，平均體重（65.51±4.32）kg，胃腸道出血史1例，NSAIDs服用史1例，吸煙史2例。31例為OAMF組，男19例，女12例，年齡60～73歲，平均年齡（69.51±3.09）歲，病程6個月～21年，平均病程（7.82±5.10）年，體重51～70 kg，平均體重（63.23±4.10）kg，NSAIDs服用史1例，吸煙史2例。兩組患者基線數據無差異，無統計學意義（P>0.05）。所有患者均在一線根除治療結束8周后經14C呼氣試驗證實根除失敗。endprint

1.2診斷標準 參照中華醫學會消化病學分會2008《第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告（2007·廬山）》診斷標準：①臨床診斷：任一項現癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp感染；②科研診斷：細菌培養陽性或其他任兩項陽性。

1.3納入和排除標準 ①符合《消化系統疾病》幽門螺桿菌（四）診斷標準；②一線根除治療結束8周后經14C呼氣試驗證實根除失??；③年齡≥60歲； ④所有患者對服藥過程中可能出現的副作用、根除失敗等情況了解并參與此項研究；⑤患者簽署知情同意書。排除標準：①<18歲；②有明顯肝、心、肺或腎臟疾??；③妊娠婦女；④哺乳期婦女；⑤惡性腫瘤患者；⑥胃部手術史；⑦凝血疾??；⑧對方案中藥物過敏；⑨<8周內使用了PPI或抗生素。退出標準：①不按照規定實施干預措施導致無法判定療效。②資料不全無法判定療效及安全性。③嚴重不良反應、并發癥難以繼續治療。④使用其他影響療效的藥物。

1.4方法 二線方案：奧美拉唑（廠家：輔仁藥業集團有限公司；批號：H20074063；規格：20 mg）20 mg+阿莫西林（廠家：先聲藥業有限公司；批號：H20140077；規格：0.25 g）1 g+克拉霉素（廠家：遼源市百康藥業有限責任公司；批號：H20120012；規格：0.5 g）500 mg和次枸櫞酸鉍（廠家：麗珠集團麗珠制藥廠；批號：H10900084；規格0.3 mg ）240 mg bid×14 d方案（OABC）×14 d 。調查表記錄有無上消化道出血史、吸煙、藥物史，特別是非甾體類藥。記錄每日有無副作用。研究結束時隨訪有無治療副作用及強度、依從性。副作用嚴重程度分為：無、輕度（不影響日常生活）、中度（部分影響日常生活）和重度（不能進行正常日常生活）。依從性分為優秀（口服≥90%的處方藥）、良好（口服80%～90%的處方藥）和不佳（口服<80%的處方藥）。

1.5臨床觀察指標 藥物治療結束后8周復查14C呼氣試驗確定Hp根除率、副作用。

1.6統計學分析 采用SPSS 10.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以[n（%）]表示，用？字2進行檢驗 ，當P<0.05時，表示有統計學意義。

2結果

2.1一般資料 共有510例Hp感染患者接受OABM或OAMF根除方案，其中63例根除失敗的患者納入本研究，見表1。共有61例患者完成研究， 排除1例OABM組患者未行UBT檢測，1例OAMF組患者因嚴重口中金屬味和惡心而中斷治療。

2.2 Hp根除率 根據意向性治療分析（intention to treat，ITT） ，OABM組根除率為27例（84.37%），OAMF組為24例（77.41%）（P=0.756），完成治療分析（Per-protocol，pp）根除率兩組分別為27例（87.09%）和 24例（82.75%）（P=0.638）。OABC方案的累積根除率依據ITT 和PP分析分別為80.95% 和85.00%。

2.3副作用 7例患者（11.11%）有治療相關副作用發生，其中伴腹瀉腹脹、疲乏嗜睡、厭食、頭痛患者2例（3.17%），金屬味口感3例（4.76%），上腹痛、惡心嘔吐2例（3.17%）； 輕度5例（7.94%），中度1例（1.59%），1例（1.59%）OABF組患者因嚴重的口中金屬味和惡心而中斷治療。

3討論

理想的Hp二線根除方案的PP根除率應不低于80%同時嚴重副作用發生率應低于5%[5]。本研究根除率超過80%，累積根除率可達85%。副作用發生率為11.11%，重度比例為1.59%。良好的治療依從性達98.3%。Hp根除的二線方案必須依據當地抗生素耐藥情況和一線根除方案來選擇，含硝基咪唑類的四聯方案作為一線方案克拉霉素的四聯方案就應作為二線方案，反之亦然。Minakari[6-7]等報道220例OABM方案失敗的患者進入OABC或OBAzOf（Of： ofloxacin，氧氟沙星）方案根除率分別為74.7% 和86.7%。呂永銘[8]等報道含克拉霉素的方案有效率、清除率和不良反應發生率分別為86. 79%、84.91%和7.55%，不良反應主要為惡心、嘔吐、頭暈、腹瀉。張旭[9]報道含克拉霉素的14 d標準三聯方案的Hp的ITT根除率和PP根除率分別達到88.2%和92.4%。

較多研究支持克拉霉素替代甲硝唑作為Hp根除失敗后的替代治療藥物。Gisbert[5]報道根除率為85%，采用含克拉霉素的三聯方案作為二線方案。含克拉霉素的三聯方案證實根除效果不佳，本研究采用含克拉霉素的四聯方案作為二線方案。含呋喃唑酮的四聯方案在國內指南中推薦為一線方案且根除結果理想。但對呋喃唑酮方案根除失敗情況下，二線方案選擇的研究是不足的。

綜上所述，含克拉霉素四聯療法的根除率>80%、依從性良好和不良反應低，是值得臨床推薦的二線方案。

參考文獻：

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[2]Sugano K，Tack J，Kuipers EJ，et al.Kyoto global consensus reporton Helicobacter pylori gastritis[J].Gut，2015，64（9）：1353-1367.

[3]姜萌，馮義朝.根除幽門螺桿菌感染方案的研究進展[J].胃腸病學和肝病學雜志，2015，24（4）：480-483.

[4]呂志發，謝勇.幽門螺桿菌根除方案及選擇[J].中國老年學雜志，2016，36（9）：4385-4388.

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[6]王俊先.幽門螺桿菌首次根除失敗后兩種補救方案的療效觀察[J].安徽醫藥，2016，20（9）：1744-1747.

[7]Gisbert J P.Rescue Therapy for Helicobacter pylori Infection 2012[J].Gastroenterology Research&Practice，2012，2012（4）：974594.

[8]呂永銘，冀曉慶，王淑亮，等.克拉霉素治療幽門螺桿菌感染患者的臨床療效研究[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（9）：1997-1999.

[9]張旭.10天序貫療法與10天、14天標準三聯療法根除幽門螺桿菌的對比研究[J].實用醫院臨床雜志，2015，12（3）：55-57.

收稿日期：2017-6-16；修回日期：2017-7-15

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