立體定向活檢在顱內疑難病變診斷中的臨床應用

王煥明+胡飛+熊玉波

摘 要：目的 探討立體定向活檢在顱內疑難病變診斷中的臨床應用價值。方法 選取我院2011年3月～2017年3月20例患者全部行立體定向活檢術，術前均因臨床癥狀或體征多次接受過CT 、MRI 或MRS等影像學檢查， 已明確患者顱內病變， 但未對病理性質確診， 無法采取有效的治療方法而接受立體定向活檢手術。結果 行立體定向活檢術確診病理診斷，星形細胞瘤Ⅲ級6例，星形細胞瘤Ⅱ級2例，淋巴瘤2例，肺癌腦轉移瘤2例，腫瘤放射性壞死灶2例，其它5例（膠質母細胞瘤1例，轉移性小細胞惡性腫瘤1例，炎細胞1例，脫髓鞘1例，腦梗塞1例），性質不明1例，手術活檢陽性率95.00%。結論 立體定向活檢術具有準確性高、創傷小、并發癥少等優點，能夠有效的診斷顱內疑難病變，并為下一步治療提供病理學依據。

關鍵詞：立體定向；活檢；疑難病變

中圖分類號：R446.8 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.054

文章編號：1006-1959（2018）02-0143-03

Abstract：Objective To investigate the clinical value of stereotactic biopsy in the diagnosis of complicated intracranial lesions.Methods From March 2011 to March 2017，we selected 20 cases of patients underwent stereotactic biopsy in our hospital，who have clear diagnoses of intracranial lesions because of significant clinical symptoms or signs and repeatedly received CT，MRI or MRS imaging examination preoperatively，but unable to take effective treatment and received stereotactic biopsy without pathological diagnosis.Results The pathological diagnosis was confirmed by stereotactic biopsy in 6 cases of astrocytoma grade Ⅲ，2 cases of astrocytoma grade Ⅱ，2 cases of lymphoma，2 cases of lung cancer brain metastases and 2 cases of tumor radiation necrosis.Other 5 cases（1 case of glioblastoma，1 case of metastatic small cell malignant tumor，1 case of inflammatory cell，1 case of demyelinating，1 case of cerebral infarction），1 case of unknown，positive rate of surgical biopsy 95.00%.Conclusion Stereotactic biopsy has the advantages of high accuracy，less trauma and less complications，so it can be used to diagnose intracranial difficult diseases effectively and provide pathological basis for the futher treatment.

Key words：Stereotaxic orientation；Biopsy；Suspected lesion

隨著計算機技術， 影像學技術以及神經系統定位診斷技術的發展，大大提高了神經系統疾病的診斷率， 使很多疾病能及時的做出準確的診斷[1]， 但對某些疾病， 如顱內腫瘤、炎癥及脫髓鞘病等， 尚不能全部準確的進行定性診斷， 立體定向活檢則可彌補這些診斷方法的不足， 用病理的方法對疾病做出最后的診斷， 特別是對通過各種檢查仍不能確診的疑難病例尤為適用。我院自2011年3月～2017年3月，對20例顱內疑難病變在MRI引導向下行立體定向活檢，明確病理性質，為下一步治療提供了理論依據，現具體報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2017年3月我院共收治20 例臨床表現不典型且影像學上較難診斷的顱內疑難病變患者，其中男14例， 女6例， 年齡15～71歲， 平均年齡（53.55±13.35）歲；病程6 d～8年，平均病程（1.62±0.80）年。臨床表現：頭痛頭昏11例，肢體無力6例，癲癇發作2例，大小便失禁1例。手術均經過醫院倫理委員會審核，并得到患者及其家屬同意，簽訂知情同意書后才進行。全部患者行立體定向活檢手術前都因臨床癥狀或體征多次接受過CT、MRI 或MRS等影像學檢查，已明確患者為顱內有病變， 但未能對病理性質做出明確，無法采取有效的治療方法而接受立體定向活檢手術。

1.2方法[2] 在局麻下給患者安裝德國Zeppellin腦立體定向儀，然后將患者送至Simens1.5 Tesla超導MRI機房行頭顱MRI薄層掃描（層厚2 mm），掃描完成后在MRI機上計算出病灶靶點的坐標（X，Y，Z），再將患者送至手術室，患者取仰臥位，將立體定向儀固定于神經外科專用手術頭架上，常規消毒，鋪無菌手術巾單。2%利多卡因皮下局部浸潤麻醉，取眉弓后11 cm，中線旁開3 cm（左或右），作一長約5 cm縱形手術切口，逐層切開頭皮各層，止血徹底，以撐開器撐開頭皮，鉆一骨孔，骨蠟止血徹底，電灼硬膜，十字切開硬膜，止血徹底，將弓形架安裝于立體定向儀上，調好病灶靶點坐標（X、Y、Z），將活檢針置入病灶靶點處，緩慢取出約1 cm×0.2 cm長條形標本三塊，拔出活檢針，確認無活動性出血后，明膠海綿止血徹底。逐層縫合頭皮各層，將立體定向頭架從患者頭部取下，傷口外蓋紗布包扎固定，術畢，標本送病理檢查。術畢患者安返病房，予抗炎、止血、脫水、護腦及支持治療。術后1周拆線出院，并根據患者術后病理結果進行下一步治療（放療或化療）。endprint

2結果

20例患者手術過程順利，術后4～6 h常規復查頭部CT，結果發現19例無明顯，1例患者靶區少量出血，且該患者出現運動性失語和右側肢體輕偏癱，經予脫水、止血及神經營養藥物治療2～3周后癥狀明顯好轉，本組無死亡病例。

20例患者術后組織病理檢查發現膠質瘤9例（其中膠質母細胞瘤1例，星形細胞瘤Ⅲ級6例，星形細胞瘤Ⅱ級2例），轉移瘤3例（其中肺癌腦轉移瘤2例，轉移性小細胞惡性腫瘤1例），淋巴瘤2例，腫瘤放射性壞死灶2例，其他3例（炎細胞1例，脫髓鞘1例，腦梗塞1例），性質不明1例，手術活檢陽性診斷率95.00%。

14例腫瘤患者出院后采用放療和化療；2例腫瘤放射性壞死灶患者予脫水及支持治療后好轉出院，1例炎性病變患者術后予以1 個月抗炎治療，復查MRI提示病變明顯縮小，腦水腫明顯緩解，臨床癥狀明顯好轉。1例脫髓鞘病變患者經予激素和支持治療后病變消失，癥狀好轉出院。1例腦梗塞患者給予擴血管、神經營養藥物、高壓氧和康復治療后痊愈出院。

3討論

立體定向活檢已經成為顱內疑難病例診斷的有效手段，許多患者通過立體定向活檢能夠明確病理診斷，從而為下一步治療提供理論依據。立體定向活檢術具有定位精確、創傷小、并發癥少等優點，是顱內疑難病變定性診斷的最有效方法。顱內疑難病變立體定向活檢術靶點選擇有一定的特殊性，一般認為病灶累及一側多個腦葉，活檢靶點應選擇距離皮層較表淺的位置和非功能區；如果病變累及雙側大腦半球，則優先選擇非優勢半球；如果病變同時累及幕上和幕下，最好選擇幕上病灶，以有利于手術操作；如病灶有明顯強化，則盡量選擇增強區域；如病灶無明顯增強，則以T2WI高信號區中心為靶點 [3]。

目前立體定向活檢一般在CT或者MRI引導下進行，但是MRI引導的立體定向活檢比CT有很明顯的優勢，主要是因為目前定位所用的立體定向頭架一般不會干擾超導磁共振所產生的磁場，避免了頭架對病灶顯影的影響。同時顱骨在MRI上沒有偽影，就大大提高了立體定向活檢的陽性率與安全性。本組20例患者均在MRI引導下行立體定向活檢，手術定位準確，患者術后恢復快，除1例出血患者外，其他19例患者均在術后1周拆線出院，并行下一步治療。另外，本組20例疑難病變活檢時我們均采用側切型活檢針，與鉗取型的活檢針相比，側切型活檢針具有對腦組織擠壓小、組織塊不宜變形、減少病理診斷誤診率等優點。同時側切型活檢針取材時因組織條為長條形，易于取到典型病變組織，且不易損傷大血管，防止顱內引起大出血，減少手術后并發癥發生，是立體定向活檢的首選取材工具。

本組20例患者均行多次CT 、MRI 或MRS等影像學檢查， 已明確患者顱內有病變， 但未對病理性質確診， 無法采取有效的治療而接受立體定向活檢手術。在MRI引導下行立體定向活檢，明確病理學性質，這既補充影像學技術對病變定性診斷的不足，又避免了直接開顱手術導致的神經功能損害。Johnson等[4]總結分析2003～2009年美國加利福尼亞州的3523例腦立體定向活檢術，結果發現立體定向活檢手術死亡率為3.5%，遠高于以往的單樣本報道。Mundinger[5]總結分析815例CT定位立體定向活檢術，發現非腫瘤性病變占17%，死亡率和并發癥發生率分別為0.6%和3%。此研究發現對于腫瘤組織，MRI引導的立體定向活檢的陽性率達95%以上，而對于一些其他性質的病變，如炎癥、寄生蟲、艾滋病等，MRI引導的立體定向活檢的陽性率也達到85%以上。田增民等[6]報道1187 例立體定向活檢的陽性率為97.4%，而因活檢引起無神經功能障礙的并發癥發生率為1.7%，需要外科處理的并發癥為0.8%，死亡率為0.3%。本組20例患者中除1例術后無法明確病理性質外，19例（95.00%）患者明確診斷，這與國內外報道基本類似，這樣為下一步治療提供了有力的病理依據。其中14例腫瘤患者出院后均繼續采用放療和化療，治療效果均比較滿意；2例腫瘤放射性壞死灶患者拆線后繼續在我科行脫水及支持治療1個月后好轉出院，1例炎性病變患者術后在外院進行1月抗炎治療，復查MRI提示病變明顯縮小，腦水腫明顯緩解，患者臨床癥狀也明顯好轉。1例脫髓鞘病變患者給予激素和支持治療后查MRI提示顱內病變消失，癥狀好轉出院。1例腦梗塞患者回當地醫院經擴血管、神經營養藥物、高壓氧和康復治療后完全痊愈出院。

立體定向活檢術主要并發癥包括術后感染、再出血、癲癇、偏癱、失語等，這些并發癥大多發生術中或術后24 h內[7]。最主要的并發癥為術后再出血，究其原因可能與腫瘤的血供豐富有關，因此在進行腫瘤穿刺過程中，容易因損傷瘤內血管而導致再出血，同樣在顱內正常組織中，也可能會因活檢針穿刺過程中損傷皮層靜脈或腦內血管導致出血。本組20例中1例患者術后靶區少量出血，該患者出現運動性失語和右側肢體偏癱，經予脫水、止血及神經營養藥物治療2～3周后癥狀明顯好轉出院，未遺留永久后遺癥，且出院后繼續行放療和化療，效果滿意。

綜上所述，立體定向活檢手術具有準確性高、創傷小、并發癥少等優點，能夠有效的診斷顱內疑難病變，并為下一步治療提供病理學依據，因此值得臨床積極推廣。

參考文獻：

[1]王旭，吳景文，劉恩重，等. 顱內病變的定位技術[J].中華神經外科疾病研究雜志，2004， 3（4）：382-384.

[2]王煥明，胡飛，熊玉波，等.MRI引導立體定向活檢在顱內多發病變中的診斷價值[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2012，25（4）：240-242.

[3]Meshkini A，Shahzadi S，Alikhah H，et al.Role of stereotactic biopsy in histological diagnosis of multiple brain lesions[J].Asian Journal of Neurosurgery，2013，8（2）：69-73.

[4]Johnson D R，O'Neill B P，Decker P A，et al.Mortality and Discharge to Home After Closed Brain Biopsy：Analysis of 3523 Cases from the State of California，2003-2009[J].World Neurosurgery，2013，79（1）：110-115.

[5]Mundinger F.CT Stereotactic Biopsy for Optimizing the Therapy of Intracranial Processes[J].Acta Neurochirurgica Supplement，1985（35）：70-74.

[6]田增民，王亞明，于新，等.立體定向腦內病灶活檢的臨床意義[J].中華外科雜志，2010，48（19）：1459-1462.

[7]宮睿，付鍇，楊振宇，等.腦內病變MRI定位立體定向活檢術33例[J].中國臨床神經外科雜志，2015，20（6）：357-359.

收稿日期：2017-8-24；修回日期：2017-9-13

編輯/高章利endprint