宮腔粘連分離術后使用球囊子宮支架預防再粘連的護理分析

夏秀芳+曾靖華+劉衛珍

摘 要：目的 探討球囊子宮支架用于宮腔粘連分離術后的療效觀察及護理。方法 選取我院2014年7月～2015年6月收治63例宮腔粘連患者行宮腔鏡電切分離術后采用球囊子宮支架預防宮腔再粘連，并施行3個月人工周期治療，術前實施健康知識宣教，術后觀察記錄患者生命體征及陰道流血情況。結果 宮腔粘連患者術后月經恢復情況，32例恢復正常，15例明顯好轉，總有效率74.60%。宮腔粘連患者治愈35例，好轉15例，總有效率79.36%。結論 球囊子宮支架用于宮腔粘連分離術后預防宮腔再粘連，臨床效果安全有效，護理上加強對患者實施積極有效的護理措施及健康教育，嚴防并發癥的發生，是宮腔粘連手術成功的重要保證。

關鍵詞：球囊子宮支架；宮腔粘連；宮腔鏡電切分離術

中圖分類號：R473.71 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.061

文章編號：1006-1959（2018）02-0158-03

Abstract：Objective To investigate the curativeand nursing care effect of uterine balloon stents after separation of intrauterine adhesions.Methods From July 2014 to June 2015 in our hospital，63 patients with intrauterine adhesions underwent hysteroscopic resection of the uterine cavity to prevent intrauterine reunion with balloon-shaped uterine stent.The patients were treated with artificial cycle for 3 months.Implementation of health knowledge mission，postoperative observation of patients with vital signs and vaginal bleeding.Results The menstruation of the patients with intrauterine adhesions was recovered after operation in 32 cases and recovered to normal in 15 cases，the total effective rate was 74.60%.35 cases were cured and 15 cases improved.The total effective rate was 79.36%.Conclusion The clinical effect of balloon uterine stents for preventing intrauterine re-adhesion after separation of intrauterine adhesions is safe and effective.It is an important guarantee for the successful operation of intrauterine adhesions to strengthen the positive and effective nursing measures and health education to prevent the occurrence of complications.

Key words：Balloon uterus stent；Intrauterine adhesions；Hysteroscopic resection

宮腔粘連（Intrauterine adhesions，IUA）是子宮內膜基底層損傷后修復障礙導致宮腔部分或全部粘連的病理現象。有報道IUA已嚴重威脅女性的生殖健康，其可引起月經量減少、閉經、反復流產、不孕、早產、胎盤粘連或胎盤植入等并發癥[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA）是直視下有針對性地分離或切除宮腔粘連，能恢復宮腔的正常形態、改善癥狀和妊娠分娩結局，但并不能修復已被損傷的子宮內膜，且手術創面修復過程中纖維瘢痕形成可致宮腔再次粘連，其術后復發率3.1%～23.5%，重度宮腔粘連復發率則高達20%～62.5%[2-3]。為預防術后再粘連形成，我們采用輔助措施來隔離手術創面，以維持正常的宮腔形態而避免粘連。我院婦科收治的63例IUA患者，采用球囊子宮支架放置術預防IUA術后粘連再形成，并配合精心的護理及健康教育，效果顯著，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年7月～2015年6月收治婦科的 IUA 患者63例，年齡22～40歲，平均年齡（32.4±3.6）歲；病程1～6年，平均病程 （3.5±1.4）年；其中63例月經量減少，30例周期性腹痛，19例系繼發不孕等。既往有人工流產、清宮術等宮腔手術史。本次研究所有程序經過醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。排除內分泌異?；颊?，嚴重的內外科合并癥患者，禁用雌孕激素者。術前經B超和宮腔鏡檢查，確診為宮腔粘連。其中輕度粘連有28例，中度粘連有25例，重度粘連有10例。IUA分類依據1988年美國生殖協會（AFS）制定的 IUA 評分和分類標準[4]。

1.2 方法 選擇月經干凈后3～7 d，閉經者術前禁止性生活1周，手術使用日本 Olympus 公司生產的連續灌流宮腔鏡系統與液體膨宮機，予患者膀胱截石位，利用窺陰器對宮頸加以暴露，探測子宮大小與位置，對宮頸加以擴張、膨宮，膨宮液為5%葡萄糖液，調節膨宮壓力為100～110 mmHg，膨宮液體流速控制在110～150 ml/min，電切功率在220～280 W。將膨宮泵連接管內氣體排空后，順著子宮方向緩慢插入宮腔，對宮腔粘連情況（部位、性質和范圍）加以觀察；其中Ⅰ度者，利用宮腔鏡前端加以推壓分離或利用刮匙進行分離，Ⅱ～Ⅳ度者，利用微型剪或電極進行分離，若是分離困難時給予電切分離。術后放置球囊子宮支架（美國COOK公司生產）5～7 d，并常規用抗生素3 d預防感染，同時行人工周期3個月，即用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝（芬嗎通，荷蘭蘇威制藥有限公司生產）口服1片/d，28 d為一個療程。前14 d，口服1片/d白色片（內含雌二醇2 mg）。后14 d，口服1片/d灰色片（內含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg）。一個療程28 d結束后，應于第29 d起繼續開始下一個療程，共3個周期，3個周期后復查宮腔鏡。endprint

1.3護理

1.3.1術前護理 ①心理護理：患者由于宮腔粘連導致長期閉經、不孕，家庭和社會壓力大，心理負擔重，并且缺乏對所患疾病知識的認知，難免產生焦慮、恐懼心理。因此術前對患者進行健康知識教育尤為重要：責任護士術前向患者介紹疾病的病因、發生發展和預后，手術方法、儀器設備、科室醫護人員技術力量等，消除患者緊張情緒，以積極的心態配合各項治療護理。②術前準備：術前常規檢查儀器性能是否良好，使醫療儀器處于完好備用狀態?；颊哌M行必要的婦科檢查、血液常規檢查。囑患者術前禁食6～8 h，保持腸道清潔，并排空膀胱。

1.3.2術中護理 ①做好物品、急救藥品的準備，做好手術配合。②患者取膀胱截石位，注意保暖，保持患者體位舒適，做好安全防范，避免電灼傷。③盡量減少灌洗液的的壓力，宮腔壓力應控制在110 mmHg以下，保證排出管通暢，使用低溫膨宮液，可刺激血管收縮，降低膨宮液的吸收，并統計出入量。嚴密觀察患者生命體征、血氧飽和度及監測電解質變化，發現異常立即報告手術醫生和麻醉師，保持靜脈管路的暢通，保證膨宮液連續灌注，預防膨宮液滴空，防止發生“過度水化綜合征”、空氣栓塞等并發癥[7]。

1.3.3術后護理 ①與手術室護士做好交接班，檢查患者皮膚是否完整，給予心電監護6 h，低流量給氧4 h，術后平臥4～6 h，監測患者生命體征并做好記錄，做好安全防范，避免出現跌倒、墜床及其他意外。②做好會陰護理：宮腔粘連分離術后患者均有少量陰道流血，護理人員應協助患者做好會陰護理，擦洗會陰1～2次/d，保持會陰清潔，預防逆行感染；注意觀察陰道流血的顏色、量和性狀，如超過月經量或有血塊，應囑患者保留護理墊，以正確估算出血量并及時通知醫生積極處理。③向患者解釋引起疼痛的原因：由于術后宮腔放置球囊子宮支架，患者常伴有下腹脹痛、腰酸等癥狀。這是因為子宮痙攣或宮腔操作牽拉植物神經引起，一般休息3～4 h可自行緩解，減少患者的緊張情緒，必要時可給予鎮痛劑。④活動指導：指導患者術后輕微活動，避免劇烈運動，防止球囊子宮支架脫出。⑤做好用藥指導：向患者說明按時服藥的重要性，避免漏服。

1.4觀察指標 觀察分析臨床治療效果、術后3個月后粘連情況、術后并發癥及月經恢復情況。月經恢復情況：①恢復正常：月經量恢復正常水平；②明顯好轉：月經量增多，但仍少于正常經量；③無改善：月經量較術前無改善。療效評價標準[5-6]：以宮腔鏡下宮腔粘連術后第3、6、12個月進行隨訪，了解術后月經、腹痛、妊娠情況。評定標準：①治愈：周期性腹痛消失，月經量恢復接近正常，宮腔鏡下宮腔形態正常，雙側宮角與輸卵管開口清晰可見；②好轉：腹痛癥狀消失，經量較前增多，仍少于正常，宮腔鏡下宮腔形態基本恢復，可見一側或雙側輸卵管開口；③無效：癥狀無變化，宮腔形態無改變。①+②為有效。

1.5統計學方法 此次研究數據使用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料用[n（%）]表示，用？字2檢驗，P<0.05表示有統計學意義。

2結果

2.1治療后癥狀改善情況 63例宮腔粘連患者經行宮腔鏡下宮腔粘連分離術后放置球囊子宮支架后，周期性下腹疼痛者30例全部緩解，術后12個月隨訪，19例不孕患者中有受孕9例（47.37% ）。宮腔粘連患者術后月經恢復情況，32例恢復正常，15例明顯好轉，總有效率74.60%。其中輕度宮腔粘連患者中有21例患者月經恢復正常，7例患者明顯好轉，有效率為 100.00%；中度患者中有11例患者月經恢復正常，4例患者明顯好轉，有效率為 60.00%；重度患者中僅有4例患者有效，有效率為40.00%，三組間對比均有統計學差異（？字2=24.22，P<0.001）。說明宮腔鏡下宮腔粘連分離術后放置球囊子宮支架及人工周期治療可有效改善癥狀。

2.2術后宮腔粘連治療情況 63例宮腔粘連患者經行球囊子宮支架防粘連后，治愈35例 （55.55%），好轉15例（23.81%），總有效50例，總有效率79.36%。其中輕度宮腔粘連患者中有24例患者治愈，4例患者有效，有效率為100.00%；中度患者中有11例患者治愈，5例患者有效，有效率為64.00%；重度患者中僅有6例患者有效，有效率為60.00%，三組間對比均有統計學差異（？字2=27.92，P<0.001）。說明宮腔鏡下宮腔粘連分離術后放置球囊子宮支架聯合人工周期的綜合治療可預防宮腔粘連患者術后再粘連。

3討論

宮腔粘連由手術創傷或感染引起的子宮內膜損傷性疾病，給女性患者本人以及家庭成員都帶來影響，特別是妊娠相關的宮腔操作，如刮宮術、人工流產術等，導致宮腔粘連的發生率及程度逐漸增加[8]。近年來，醫學上微創技術的不斷發展，宮腔鏡下診斷和分離宮腔粘連已經成為治療宮腔粘連的標準術式，但治療后再次發生粘連的概率較高，因此，如何有效地預防術后宮腔再次粘連顯得尤為重要[9]。有專家認為TCRA 手術后宮內放置節育器對重度宮腔粘連患者術后再粘連效果不理想，且有嵌頓的可能，也可能引起嚴重炎癥反應[10]。但Foley球囊導尿管放置時間過長患者會感到不適及有盆腔感染的可能，且充水球囊注水后宮腔壓力不易掌控使球囊壓迫子宮壁，導致內膜缺血，影響內膜修復。

TCRA術后放置COOK球囊子宮支架起機械屏障及支架作用。和宮內節育器等其他物理屏障比較，球囊子宮支架呈三角形，符合子宮正常生理形態，能夠維持宮腔邊緣分離，而此處正是IUA 再發生頻率最高的地方，其放置和取出亦較簡單，并且相對于導尿管球囊不易脫出，減少護理工作量。COOK球囊能使子宮內壁所受壓力均衡，在有效止血的同時，促使子宮內膜沿支架表面規律生長。對于內膜嚴重纖維化的宮腔粘連患者，雌激素可以促進內膜再上皮化，加速內膜層再生，通過形成功能性子宮內膜，達到分離宮腔，預防再粘連的目的。Myers認為使用三角球囊，可以減少圓形球囊引起的過大壓力和子宮內膜的缺血性損傷，促進子宮內膜修復。然而TCRA術后給予雌激素或者雌孕激素人工周期療法來促進子宮內膜修復已取得廣泛認同，本文汲取宮腔粘連的綜合治療理念，采用TCRA+術后物理屏障聯合雌激素的輔助方案治療宮腔粘連，并精心護理，觀察治療效果。此次研究發現TCRA聯合球囊子宮支架放置術及雌激素人工周期治療可有效減輕TCRA術后再次發生粘連的程度，能夠很好的預防宮腔粘連患者術后再粘連。endprint

護理人員應加強對患者進行健康教育，向患者講解放置球囊子宮支架的原理及意義，消除患者思想顧慮。術后服用芬嗎通促進子宮內膜修復，告知患者藥理作用，指導患者正確服藥以及隨意停藥或漏服藥帶來的不良后果；囑患者注意個人衛生，禁房事、盆浴、游泳1個月；加強營養，提高機體抵抗力，預防感染的發生。本組63例IUA通過利用球囊子宮支架預防宮腔粘連分離術后再粘連，患者月經恢復率達74.60%，宮腔粘連緩解率達79.40%，月經改善明顯，使子宮內膜損傷得以更好的恢復，提高女性生殖健康。

綜上所述，使用球囊子宮支架預防宮腔粘連分離術后再粘連的方法安全、有效，配合積極有效的護理及健康教育對于提高手術成功率具有重要意義。

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收稿日期：2017-8-25；修回日期：2017-9-21

編輯/李樺endprint