石膏固定與足外展矯形器治療腦癱患兒馬蹄內翻足的臨床研究

潘志良 黎錦靈 單敏瑜

廣州市社會福利院康復醫院康復醫學科，廣東廣州 510520

作為兒科常見疾病之一，小兒腦癱致殘率普遍較高，多與高級神經中樞上位神經元在圍生期發生病變有關，以致患兒表現出一系列脊神經失控引起的姿勢異?；蛑w運動障礙[1]。足部畸形是小兒腦癱高發的并發癥之一，相關調查報告顯示，76%的腦癱患兒有足部畸形的癥狀，其中馬蹄內翻足占據22%的腦癱患兒數量[2]。馬蹄內翻足對患兒站立及步行能力造成嚴重不良影響，因而及早進行有效治療對其恢復肢體活動功能、提升預后生活質量尤為重要。以功能性足托為代表的非創傷性保守療法，對緩解痙攣、矯正畸形的突出作用已得到臨床的廣泛認可[3]。對此，本研究采用石膏固定結合足外展矯形器方案對腦癱患兒馬蹄內翻足進行治療，取得一定成果，現報道如下。

表1 兩組患兒一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月期間廣州市社會福利康復醫院收治的32例馬蹄內翻足腦癱患兒為受試對象，按照入院順序隨機分為觀察組與對照組各16例。納入標準：（1）符合小兒腦性癱瘓相關診斷標準者[4]；（2）符合馬蹄外翻足相關診斷標準者[5]；（3）年齡 2 ～ 12 歲；（4）Dimeglio畸形足分級[6]為Ⅱ級或Ⅲ級者；（5）能于扶木架上獨立行走者；（6）雙足均患病者；（7）經醫院倫理委員會批準，且家長自愿簽署知情同意書者。排除標準：（1）有選擇性脊神經后根切斷術、跟腱延長術、脛神經支切斷術等手術史或A型肉毒毒素注射史者；（2）伴有其他病因引起的下肢運動功能障礙；（3）診斷出暫時性生長發育遲緩或先天性畸形足者；（4）合并嚴重營養不良或無法配合治療；（5）中途退出治療者。兩組患兒一般資料比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患兒僅實施腦癱肢體綜合訓練治療，以循序漸進及主、被動結合為基本原則，圍繞關節活動、肌理恢復、步態矯正等進行康復訓練[7]。觀察組患兒則在其基礎上予以石膏固定結合足外展矯形器進行治療，具體方案如下：令患兒仰臥位或坐位，充分暴露下肢，取屈膝位；先行手法矯正踝足部3～5min，使踝關節達到最大的背伸位和前足外展旋后位，在膝關節以下先繞一至兩層石膏棉墊，再繞上粘膠石膏繃帶6～8層；反復揉搓使石膏服貼并按要求的背伸和外展角度定型，待3～5min后石膏固化定型即完成，約24h后石膏干透可以負重站立或行走；一周后拆除更換石膏固定，即日再繼續上述的手法矯正和石膏固定，直到患兒伸膝位時踝關節被動背屈角度達70°以上，屈膝位時前足被動外展達45°以上，可停止石膏固定矯正；在患兒停止最后一次石膏固定矯正后，依照患兒踝足部最大的踝關節被動背屈角度和前足被動外展角度量身取模制作足外展矯形器，足外展矯形器僅在午間或夜間睡覺時穿戴（每天約穿戴8～10h），日間照常進行正常的肌能訓練。

1.2.2 指標檢測方法 與治療前及治療1年后，檢測患兒屈、伸膝位雙踝關節被動背屈角度，并采用EngLe-4型步態分析系統進行步態分析，讀取支撐相、擺動相、步長、步速等步態時空參數。

1.3 評估標準

采用Tinetti步態評分量表（TGA）[9]評估患兒步態功能，從起步、抬腳高度、步長、步寬、對稱性、連續性、穩定性共7個方面進行評價，滿分為12分，分數越高則說明步態功能越好。

1.4 觀察指標

比較治療前及治療1年后兩組患兒步態功能（TGA）、踝關節被動形態（屈膝位雙踝關節被動背屈角度、伸膝位雙踝關節被動背屈角度）、步態時空參數（支撐相、擺動相、步長、步速）變化，分析治療1年內兩組患兒跟腱復發攣縮情況差異。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS13.0分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后TGA評分結果及雙踝關節被動背屈角度水平比較

治療1年后，觀察組患兒TGA評分較治療前有顯著提升，且明顯高于對照組（P均＜0.05）；觀察組患兒屈、伸膝位雙踝關節被動背屈角度水平均較治療前有顯著下降，且明顯低于對照組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后TGA評分結果及雙踝關節被動背屈角度水平比較（x ± s）

表3 兩組患兒治療前后步態時空參數比較（x ± s）

2.2 兩組患兒治療前后步態時空參數比較

治療1年后，觀察組患兒支撐相水平較治療前有顯著下降，且明顯低于對照組（P均＜0.05）；觀察組患兒擺動相、步長、步速水平均較治療前有顯著提升，且明顯高于對照組（P均＜0.05），見表3。

2.3 跟腱復發攣縮情況比較

治療1年內，觀察組患兒跟腱復發攣縮率為6.2%（1/16），明顯低于對照組的 37.5%（6/16）（χ2=4.571，P=0.032）。

3 討論

馬蹄內翻足患兒常表現出足內翻、內旋及尖足畸形，多以足跟離地或第五跖骨背外側著地，多與上位運動神經元病損造成的肌力及關節屈伸動作控制失衡，從而引起脛骨后肌攣縮或肌張力過高[10]，且脛骨前肌與腓腸肌出現功能障礙有關。

目前臨床針對馬蹄內翻足主要以手術治療為主，如跟腱延長術及神經切斷術等，前者可令踝關節背伸活動范圍在短期內得到有效改善，然而小腿三頭肌痙攣癥狀仍舊存在，踝關節背伸與跖屈肌力仍未達到平衡，因而復發足內翻幾率較高；而后者根治性較強，對多肌群痙攣癥狀緩解較為明顯，但由于手術創傷過大，將引發下肢知覺減弱、腰椎失穩、大小便障礙等嚴重并發癥[11]，對患兒預后極為不利。近年來，肢體畸形的保守療法在國內有較好的發展，然而針對馬蹄內翻足的治療方法仍缺乏系統的治療體系，因而本研究采用石膏固定結合足外展矯形器的方法對其進行外固定矯正，為臨床研究提供參考。

據相關文獻報道，石膏固定過程中可形成對跟腱區域較大的牽拉力，對前足部各異常的骨化中心有一定力學作用，如距舟關節及跟骰關節等的相對位置均得到明顯矯正[12]，因而盡早進行固定對避免踝關節形態進一步惡化至關重要。本研究結果提示，觀察組患兒治療后步態功能及踝關節形態均得到明顯改善，這表明石膏固定結合足外展矯形器治療可通過改善跟腱周邊相關力學作用，以矯正外觀形態及功能，究其原因可能與石膏固定期間通過進行站立、行走等主動訓練提高小腿三頭肌的牽張并抑制肌張力過高，從而減少痙攣對軀體的影響有關。盡早進行治療可縮短石膏矯形周期并減少次數，通過先糾正高弓畸形，再矯正內翻形態，可獲得滿意的解剖形態，有利于步態功能及外觀形態的恢復。王秋等[13]認為，系列石膏可通過小負荷反復且短時的牽拉踝足部，從而延伸肌肉與肌腱組織，并通過糾正關節對位，改善被動關節活動度，有助于減少跟腱牽拉阻力，但由于可引發皮膚潰瘍或輕微水腫，故而不宜長時間穿戴。

本研究采用就患者量身制作的足外展矯形器，具備可調、服帖、施力均勻等特點，能較好避免壓迫性潰瘍、滑脫等意外發生，對提升患兒治療依從性有利。時空參數可一定程度反映不行能力及穩定性，本研究結果顯示，觀察組患兒治療后步態時空參數得到顯著改善，提示石膏固定結合足外展矯形器可矯正患兒肌力與步行姿勢，矯正其足外側緣著地現象，減少足背伸協同收縮率，以維持高效的步行效率，有助于其預后恢復。胡新永等[14]認為，馬蹄內翻足患兒治療后足尖離地時踝關節屈曲角度增大，不僅可增加步長、減少能量消耗，也避免跖屈肌過度活動，使得其在下一步行周期能行使正常功能，從而阻止代償性運動模式持續擾亂步態。

有學者認為，矯形器可通過增加跟骨外展位移，提升跟距后韌帶及脛側副韌帶的拉力，減少肌肉攣縮，并改善運動過程中拮抗肌舒張及收縮的協調性[15]。本研究中，觀察組患兒攣縮復發率明顯低于對照組，這表明石膏固定結合足外展矯形器可通過維持背屈與外展角度始終處于功能位，避免脛骨內旋畸形；且足外展矯形器內置襯墊，結合高幫鞋帶束縛，可維持矯正張力不變，減少滑脫發生可能性的同時，能有效預防不良預后。

綜上所述，石膏固定結合足外展矯形器可明顯改善腦癱并發馬蹄內翻足患兒步態及踝關節形態，通過改善脛骨前肌與腓腸肌協調作用，增強步行周期規律性，對避免攣縮復發有利。

[1] 李樹春.小兒腦性癱瘓[M].第一版，鄭州：河南科技出版社，2000：1-5.

[2] 毛賓堯.嚴重馬蹄內翻足的診療進展[J].中國矯形外科雜志，2012，20（5）：422-424.

[3] 張天久，俞松，楊小紅，等.跟腱延長前移術治療腦性癱瘓痙攣型馬蹄足的療效[J].中華實用兒科臨床雜志，2012， 27（10）：795-796.

[4] 唐久來，秦炯，鄒麗萍，等.中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分[J].中國康復醫學雜志，2015，30（7）：747-754.

[5] 漢森.功能性足踝重建外科[M].北京：人民衛生出版社，2006：22-26.

[6] 郭景泉，羅毅，高宇，等.跟腱延長及脛骨肌與肌腱移植修復腦癱致馬蹄內翻足：恢復踝關節及足功能的評價 [J].中國組織工程研究，2015，19（2）：241-245.

[7] 段雄義，楊壽峨，段雄敏.馬蹄內翻足功能鍛煉器具的臨床應用研究[J].中醫藥導報，2013，19（11）：4-5.

[8] 黃一琳，陳龍偉.三維步態分析對腦癱患兒下肢運動功能的評價 [J].西部醫學，2015，27（12）：1860-1862.

[9] 董震，王林濤，齊鵬，等.Ilizarov外固定架聯合跟骨截骨矯正痙攣性馬蹄內翻足[J].中國現代醫學雜志，2017，27（10）：80-84.

[10] 楊曉顏，杜青，趙黎，等.先天性馬蹄內翻足表面肌電信號研究[J].中國康復醫學雜志，2012，27（8）：744-746.

[11] 馬善軍，周天健.脛神經縮窄術結合跟腱皮下滑行延長治療腦癱馬蹄足痙攣[J].中華神經醫學雜志，2014，13（9）：950-952.

[12] 陳柏松，牟洪，阿布都艾尼·米吉提，等.Ponseti石膏矯形法治療漢族和維吾爾族先天性馬蹄內翻足效果分析 [J].國際骨科學雜志，2014，35（1）：60-62.

[13] 王秋，羅蓉，呂行，等.系列石膏聯合肉毒毒素在腦癱患兒馬蹄足畸形的治療作用[J].中華物理醫學與康復雜志，2012，34（10）：760-763.

[14] 胡新永，王義生，陳建文，等.外固定器治療腦性癱瘓僵硬性足部畸形216足療效分析[J].中國矯形外科雜志，2017，25（1）：25-28.

[15] 杜文靜，李慧奇，李慧慧，等.腦癱兒童下肢肌電信號和踝關節角度特性分析[J].中國醫學物理學雜志，2017，34（3）：259-265.