胸腔引流管結合微管在電視胸腔鏡單肺葉切除術后快速康復的臨床應用

王磊 洪志鵬

胸腔鏡下行肺葉切除術是目前作為周圍性肺癌、局限于單肺葉內的不可逆病變的適用術式，Krrby于1993 年首次運用胸腔鏡肺葉切除至今已有20余年，胸腔鏡憑借其創傷小，疼痛輕等特點迅速在全世界得到了較快的發展[1]。一般來說，肺葉切除術后傳統的引流方法為放置2根引流管，應用傳統胸腔引流術能夠充分排除胸腔氣體和液體、并促使肺復張,傳統的胸腔引流管管徑較粗，對肋間神經的壓迫癥狀較重，在一定程度上影響了患者的恢復[2]。隨著胸外科胸腔鏡技術的發展，術后快速康復的理念越來越受到重視，胸腔鏡單肺葉切除術后胸腔引流管結合微管在術后置管持續時間、術后住院時間、引流效果、術后疼痛評分、術后體溫波動等方面相對單胸腔引流管是否臨床效果更佳？目前缺少更為詳細的數據支持?，F將我科2016 年3月至2017年3月連續對129例胸腔鏡下肺手術患者分別應用胸腔引流管結合微管和單引流管的資料進行分析報道。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2016 年 3 月至2017年3月我院胸外科本醫療組135例需行肺葉切除患者，排除標準： ①需行雙肺葉切除術3例；②術后出血需二次手術的2例；③術后支氣管胸膜瘺1例。最終入組129例，分為A組、B組，其中A組64例，男40例，女24例，年齡(56.6±8.2)歲,B組65例，男35例、女30例，年齡(55.4± 8.0)歲，手術方式均為胸腔鏡下單肺葉切除術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)，術后病檢回示肺惡性病變112例，肺良性病變17例。

二、研究方法

1. 手術材料： 胸腔鏡肺葉切除術統一采用單操作孔式進行，術中無中轉開胸病例。A組：材料統一選用蘇州新區明基高分子醫療器械有限公司生產的一次性使用36F胸管,手術結束于觀察孔處放置胸管(腋中線第7肋間)。B組:材料統一選用蘇州新區明基高分子醫療器械有限公司生產的一次性使用36F胸管及鄭州迪奧醫學技術有限公司生產的一次性使用8Fr單腔中心靜脈導管(俗稱“豬尾巴管”)，術中于置觀察孔處留著胸管(腋中線第7肋間)、單腔中心靜脈導管置于胸管后方約3～5 cm處(一般于第7肋間腋后線)。于胸管處外接單瓶閉式水封瓶，單腔中心靜脈導管處外接抗反流尿袋，見圖1。

2. 術后處理： 術后患者均送入監護室，術后第2天均行床旁胸片檢查，每天密切監測胸腔引流量、負壓波動及氣體溢出情況，囑患者多咳嗽、吹氣球等主動加強肺功能鍛煉。根據術后胸腔引流量、氣體溢出情況同時結合床旁胸片結果，明確拔管時機。單胸管拔管指征：①胸片回示肺復張良好，無明顯積液；②引流量≤100 ml/24 h；③負壓波動?、軣o漏氣情況。；胸管拔管指征：①胸片提示肺復張良好；②無漏氣情況。微管拔管指征：拔出胸管后微管引流量≤100 ml/24 h，雙胸腔引流管拔管無論在吸氣末和呼氣末拔管都是安全可靠的[3]。對胸管而言，拔管時囑患者用力吸氣末時快速拔出，同時予以凡士林紗布等覆蓋。術后患者均統一給予鎮痛泵處理，若鎮痛泵停用后，還是有切口疼痛等不適，必要時給予地佐辛或雙氯芬酸鈉等處理。

3. 觀察指標： 術前記錄：性別、年齡、影像學診斷。術中記錄：手術方式(切除肺葉方式)、手術操作時間、術中出血量。術后觀察置管持續時間、術后住院時間、引流量、術后疼痛評分、術后體溫波動、胸腔積氣及積液、管周切口感染、再次置管等相關指標發生情況。

圖1 手術材料及放置位置

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者一般資料比較

選取的病例統一為胸腔鏡下單肺葉切除術患者，且術前、術中和術后采用相同的處理方式，兩組患者性別年齡差異無統計學意義(P>0.05)，兩組行肺葉切除術患者、手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

二、兩組患者術后觀察指標對比分析

B組置管持續時間、引流量、術后住院時間、術后疼痛評分少于A組(P<0.05)，差異具有統計學意義。但是二者在術后出現皮下氣腫、胸腔積氣、積液、管周切口感染率、再次置管率等(P>0.05),差異無統計學意義，見表2～3。

表3 術后第1天、3天及第5天VRS評分表比較

注：分別觀察術后第1 d、3 d、5 d晨間疼痛情況，其中0分：無疼痛；1分：輕微疼痛；2分：中度疼痛；3分：重度疼痛

討 論

肺葉切除術后留置胸腔引流管的目的在于重建胸腔負壓，將胸腔內積氣及積液引流排出體外，有助于肺的復張及胸內殘腔的消滅，觀察胸腔內有無出血、肺漏氣等情況[4]。臨床醫生在提高手術技藝的同時，還應關注引流口的愈合,從而改善引流管徑、置管及固定方式[5]。傳統的胸腔閉式引流管通常為粗管，目的在于充分的引流，而本研究的主旨在于探討粗管結合微管在胸腔鏡肺葉切除術后的應用，術后更早的拔出粗管，留置微管，能否促進患者術后快速康復。

理論上，單根胸腔引管減少了患者術后的疼痛，利于患者及早下地活動及進行早期呼吸功能鍛煉[6]。但也有學者認為，單引流管不利于術后肺復張，增加患者疼痛等不適，嚴重時影響患者呼吸困難[6-7]。對傳統的粗管而言，質地相對較硬，不僅對胸壁的創傷較大，而且對胸腔內的有壓迫刺激，患者術后疼痛劇烈，限制了早期下床活動，給患者帶來諸多不便，因此長時間留置胸腔難以被患者接受,且易造成逆行胸腔感染，增加了術后胸腔積液和膿胸的發生率，胸腔引流管拔出后可能出現切口感染和愈合不良等潛在風險[8]。相關研究發現，大口徑引流管引流效果不一定優于小口徑引流管[9]，同時張樹亮等[10]通過對臨床資料的回顧性分析發現,當引流管徑較小時(5-6F)， 患者發生了反復堵管而不得不進行重新置管,而當引流管內徑增加 到8F以上時，患者的引流時間,引流成功率之間沒 有明顯差異，而且引流管內徑越大,對患者的創傷越大，不舒適程度也越重，這也間接說明微管(8F)有其獨特優勢。

表1 兩組患者臨床資料及手術方法

表2 兩組患者術后相關指標與并發癥比較

研究發現如果留置粗管和微管，當術后復查胸片并結合引流量變化時，可以更早的拔出粗管，而留置微管，大大減輕術后疼痛刺激及術后體溫波動(可能與雙引流管充分引流有關)，同時引流充分，引流量更少，促進患者早日的下床活動。如果擇日再次復查胸片，提示胸腔仍有積氣、積液時，可以更換引流袋為負壓瓶，這樣更體現出微管的優勢。盡管微管需要重新取位置置入胸腔，但其有如下優點：①微管(豬尾巴管)頭部具有獨特的螺旋形結構，不易堵塞，即使發生引流不暢，可以通過生理鹽水沖管等方式保持再通，而單純粗管則另需重新置管；②微管置入胸腔可以在胸腔鏡直視下進行，操作簡便，皮膚管徑較小，符合微創手術特點；③微管對胸膜刺激較輕，較少了術后疼痛及肺不張等并發癥發生；④有研究發現，微管對乳糜胸、持續漏氣和術后出血等術后并發癥有一定的優勢[11]；⑤更早的拔出粗管后，患者可攜帶微管及引流袋下床活動，同時也便于護理；⑥微管拔出也相對方便，可以更早的出院，甚至帶管出院，達到了快速康復的目的。傳統的粗管多為硅膠成份，對于管徑的大小作為胸腔引流一直存在爭議，但如果更早拔出粗管，留置微管，在術后心律失常發生率明顯降低。研究發現，引流管在胸腔內部分因位置不當而對心臟有影響，而微管從自身硬度不易碰觸心包，同時術后總引流量明顯減少，其原因是對胸膜刺激性小而分泌少，還可能和引流時間短有關[12-14]。而通過研究中的數據可明顯的體現出胸腔引流管結合微管在胸腔鏡肺葉切除術后，不論在術后置管持續時間、術后住院時間，還是在引流量、術后疼痛評分、術后體溫波動等方面均優于單胸腔引流管組。目前，也有主張選擇雙引流管應用于胸腔內復雜病變，如有下列情況則應選擇雙引流管：①肺葉間裂發育不全；②術前接受放療；③胸腔廣泛粘連；④余肺正壓通氣后不能充滿胸腔；⑤腫瘤侵犯胸壁(T3)；⑥術前有凝血障礙、心、腎、肝疾病[15-18]。因此本研究認為若選擇粗管結合微管不失為一個好的方案。

綜上所述，胸腔鏡下單肺葉切除術后雙胸腔引流管在臨床效果方面優于單胸腔引流管，減少了胸腔滲出液，術后疼痛輕，更早下床活動，縮短了住院時間，達到了臨床快速康復的目的，值得臨床鑒見。鑒于上述研究為回顧性研究，患者病例數相對較少，尚志有待于進一步探究胸腔引流管結合微管的臨床效果。

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