肌間靜脈畸形切除術的護理體會

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靜脈畸形是肢體常見的良性病變，病變呈網格狀血竇，多呈浸潤性生長，常侵犯肌肉、腱膜、骨膜、血管和神經，手術是其首選的治療方法[1]。因該類手術具有出血量大、神經解剖及瘤體邊界辨認困難等特點，難度較大[2]，對護理配合要求較高。目前，關于此類病例手術護理配合的臨床報道少見。2012年11月～2014年12月本院共對57例四肢肌間靜脈畸形患者行手術切除治療，護理配合順利?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者共57例，其中男30例，女27例；年齡2～49歲，中位年齡29.5歲；病變位置：上肢病變25例，下肢病變30例，合并全身多發病變2例；均表現為出生后出現的肢體質軟腫物，生長速度慢，表面皮膚多呈淡藍色，壓之變小，其中31例患者伴有肢體疼痛。所有患者均接受MR檢查，提示：T1像呈等或高于肌肉信號，T2像呈高于肌肉信號，脂肪抑制像呈高于肌肉信號。

1.2手術方法 手術均在氣管插管全麻下進行。手術開始前，于患側肢體近端綁縛止血帶備用，常規術野消毒鋪巾后，取病變表面縱行切口，在皮下組織和筋膜間隙游離皮瓣，之后在氣壓止血帶合適壓力下，結合術前MR檢查結果探查病變范圍，解剖肢體神經血管鞘，予以保護。在兼顧功能的前提下，術中應盡可能地切除病變，肌肉病變范圍較大時可采用分塊切除；神經干病變切除時應注意保留神經纖維和半周以上的神經鞘膜；骨膜病變應充分切除，受累篩網狀的骨孔需電灼止血。切除后的殘端應予以可吸收線縫合。切除完畢后采用階梯式、間斷緩慢放氣的辦法減小氣壓止血帶壓力。創面沖洗后置入負壓引流管引流，逐層縫合切口，無菌敷料加壓包扎。根據術中出血情況，酌情輸入懸浮紅細胞、血漿等血液制品。

1.3護理配合

1.3.1術前護理 術前1 d探視患者，了解患者體重、血壓、營養狀況、靜脈穿刺條件和輔助檢查結果等，講解手術過程和術前注意事項，幫患者消除緊張情緒，克服焦慮。舉例說明成功病例，幫助其樹立戰勝疾病的信心。術前禁食6 h，禁飲4 h，術區、腋窩或會陰備皮用肥皂水多次清洗患側肢體并修剪指甲。術前當天抽靜脈血5 ml交叉配血備用。

1.3.2巡回護士配合 (1)手術用物品準備。常規準備骨科、血管外科手術器械，5-0、6-0無損傷滌綸線備用，3-0、2-0可吸收線備用。備高頻電刀、一次性粘貼電極片、氣壓止血帶和負壓吸引器并安置到位。備無菌驅血帶、骨蠟、套管針、帶三通延長管、一次性導尿包、中心靜脈穿刺包、硬膜外包、無菌加壓棉墊、硅膠負壓引流、彈力繃帶等。(2)建立靜脈通路、合理擺放體位?；颊哌M入手術室后，于健側內踝或足背處穿刺置入套管針建立靜脈通路，后接三通延長管和輸液器，方便麻醉醫師給藥和輸液。預計術中出血較多時需建立2條靜脈通路，必要時行經皮鎖骨下靜脈或股靜脈等深靜脈穿刺。(3)氣壓止血帶的正確使用。根據手術需要，將上肢止血帶綁縛于上臂上1/3處，下肢置于骨干上1/3處。為了避免局部組織損傷及神經干擠壓傷，同時又要達到理想的止血目的，止血帶的設定壓力要根據局部組織薄厚、患者年齡、肢體周徑大小及局部動脈收縮壓而定。上肢使用自動氣壓止血帶時，根據術前測量的上肢血壓，上肢壓力高于收縮壓4～6.7 kPa，即為較合適的壓力。下肢使用自動氣壓止血帶時，測量肢體周徑，肢體周徑≤50 cm者，以肢體周徑數值作為個體充氣的壓力值；肢體周徑>50 cm者，充氣壓力為50 kPa。充氣前應抬高患肢，并用驅血帶自肢體遠端向近端纏繞驅血。應遵循“快速充氣、緩慢放氣”的原則。特別注意的是充氣時要迅速充到較高的壓力，避免靜脈淤血，影響止血帶效果。病變切除后的創面經較為充分的止血后方可放氣，之前應補足血容量，并采用階梯式、間斷緩慢放氣的辦法減小氣壓止血帶的壓力，具體操作方法為：每次減小壓力5～10 kPa，維持2～3 min，觀察和處理新的出血點，直至壓力放至0 kPa；當出現創面大量出血時，需用無菌敷料壓迫創面，并將壓力一次性緩慢放完，人為壓迫創面5～10 min，在進一步行止血處理。該放氣法一般阻斷時間上肢不超過60 min，下肢不超過90 min。(4)出血量的正確估計和血液制品輸注。為保持整個手術過程血流動力學穩定，需要進行準確、有效的出血量估計。要精確計算吸引瓶中的血量，用50 ml注射器抽取計算，并要減除術中沖洗的液體量；紗布吸血量計算時，稱重后減除同等干紗布重量，按1 g等于1 ml血液計算失血量。當術中急性出血超過800 ml時需考慮輸注懸浮紅細胞，輸注過程中注意輸注血漿補充凝血因子。術中急性失血超過血容量的一半時，要輸注血小板或冷沉淀。為避免大量輸注引起的低體溫，輸注前應將血袋置于輸血加溫器中加溫至32℃左右，不得超過35℃。輸注前需反復核對，輸注過程中注意有無寒戰、發熱，觀察皮膚有無皮疹，有無醬油色尿并記錄尿量。嚴密觀察和控制輸液速度和量，密切觀察中性靜脈壓、血壓、心率和尿量等變化，據其調整輸液快慢，當患者出現心率增加、血壓下降但中心靜脈壓升高等循環超負荷表現時，應立即停止補液，同時配合麻醉師予以利尿、強心和擴血管等處理。

1.3.3器械護士配合 (1)病變切除、創面止血配合。病變切除需要在氣壓止血帶壓迫下進行，充分切除病變可有效減少術中出血和術后滲血。因此，手術時間緊迫，護理配合人員要迅速準確。術中器械護士應密切關注術者進程，聽清指令，迅速傳遞手術器械、縫線和敷料等。肌肉病變切除時需采用高頻電刀，配合術者選擇合適的功率，及時協助清潔電刀頭上的糊痂；神經干瘤體切除時傳遞精細器械，骨膜篩孔電灼有時不能奏效，需備骨蠟必要時填塞。瘤體切除后，遞3-0或2-0可吸收線給術者，用于殘端縫扎止血。放止血帶完畢，給術者大量無菌紗布，用于創面的壓迫止血。止血完畢后生理鹽水沖洗創腔，置入硅膠負壓引流，縫合后配合手術醫師加壓包扎肢體。(2)神經血管解剖配合。神經血管解剖和保護是該類手術成功的要點之一[3-4]。解剖過程中，器械護士應和術者保持同樣的全神貫注，暴露完畢后，遞上橡皮條以協助牽引神經血管，減少牽拉過程引起的機械性損傷。若解剖過程中血管損傷，應立即準備用血管夾夾住血管兩端，用注射器抽肝素水沖洗創口，5-0或6-0無損傷滌綸線縫合裂口。

2 結果

所有手術均配合順利。本組手術時間50～280 min，平均98.3 min。術中出血量80～3500 ml，平均765.5 ml。其中31例患者接受輸血，輸注懸浮紅細胞300～2700 ml, 平均650.0 ml；30例患者接受輸注血漿200～1500 ml, 平均610.1 ml；4例患者接受輸注冷沉淀，均為10個單位。術中無輸血相關性低體溫、循環超負荷和溶血等并發癥。術后3 d未見止血帶壓迫區疼痛、局部壓傷等并發癥。55例切口一期甲級愈合，2例術后1周開始出現反復凝血功能障礙，切口皮膚部分壞死，二期行點狀植皮術愈合；1例患者出現膝關節活動受限，余無關節功能障礙。無肢體遠端感覺缺損病例。

3 小結

肢體靜脈畸形是成人常見的良性疾病，長期慢性發展可出現疼痛、出血和活動功能障礙，需積極治療[5-6]。文獻報道的方法有硬化注射、激光治療、手術等[7-9]。手術切除具有療效確切的特點，但手術難度大，控制出血、解剖保護神經血管、肌肉功能保留是手術成功的關鍵。因此，手術配合極其重要。本組57例患者手術配合順利。建立通暢的靜脈通路，配合術者正確、有效應用氣壓止血帶，解剖過程中保持專注，良好的醫護配合能有效減少術中出血，縮短手術時間和減少術后并發癥。經以上措施，本組術中出血量可控，手術操作順利，術后無壓迫區域皮膚水腫壞死等并發癥。此類手術出血較多，常需要輸血，因此，需要術中準確、有效評估出血量，及時輸注血液制品，嚴密監測，減少輸血相關性并發癥。此外，本組有2例發生術后凝血功能紊亂，均為彌漫性病變的患者，此類患者通常術前合并局限性凝血功能紊亂，圍手術期易發生凝血功能紊亂，應引起重視，需加強術后訪視。