三黃生肌紗條配合清利活血通絡方促進糖尿病足潰瘍愈合及對血漿超敏C反應蛋白、同型半胱氨酸的影響

段旭東，趙 迪，王自輝，趙 輝，張雅蘭，王曉媛

（1.河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050073；

2.河北醫科大學第一醫院，河北 石家莊 050030）

糖尿病足感染（DFI）是糖尿病嚴重的并發癥之一，是導致患者傷殘和死亡的重要原因之一。我科用三黃生肌紗條外用配合清利活血通絡湯內服促進糖尿病足潰瘍愈合取得較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

共59例，均為2014年1月至2016年10月在河北醫大二院中醫外科門診收治的DFI患者，隨機分為觀察組30例及對照組29例。觀察組男20例、女10例，平均年齡（59.43±10.34）歲，糖尿病病程（3～32）年，DFI病程（19.33±7.38）年，創面初始體積（3.68±1.46）mL。對照組男19例、女10例，平均年齡（60.44±11.51）歲，糖尿病病程（5～30）年，DFI病程（17.62±6.75）年，創面初始體積（3.76±1.59）mL。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：糖尿病診斷依據為1999年世界衛生組織（WHO）2型糖尿病診斷標準，DFI診斷根據1999年世界衛生組織糖尿病足診斷標準［1］即潰瘍及周圍組織具有兩個以上局部癥狀如皮溫升高、紅斑、水腫、疼痛、膿性分泌物、壞死組織、臭味者確診為感染。

排除標準：①不符合DM診斷標準者；②下肢動脈硬化閉塞癥及其他下肢血管疾病引起的潰瘍；③DM合并嚴重心、腦、腎功能異常者或其他嚴重急性并發癥。

2 治療方法

兩組均予加強DM防治知識宣傳教育，予合理飲食指導，降糖藥物或胰島素控制空腹血糖及餐后2h血糖達標，合并高血壓高脂血癥者予降血壓調血脂等對癥處理。

對照組：潰瘍局部常規消毒處理，清理創面壞死組織及分泌物，凡士林紗條覆蓋，無菌紗布包扎，每日1次。在常規治療的基礎上，口服甲鈷胺片0.5mg，日3次，連續4周。

治療組：潰瘍局部常規消毒處理，清理創面壞死組織及分泌物，三黃生肌紗條覆蓋，無菌紗布包扎，每日1次。三黃生肌紗條用黃連15g，黃柏15g，姜黃15g，當歸15g，生地30g等，麻油500g。浸藥3天微火煎熬至藥枯，去藥渣后加入黃蠟30g，微火化開，浸入滅菌紗布條，低溫儲存待用。在常規治療的基礎上，口服清利活血湯。藥用黃芪20g，山藥15g，當歸12g，桃仁9g，紅花9g，川芎9g，山楂6g，生地9g，玄參20g，蒼術9g，銀花12g，黃連6g，土鱉蟲6g，魚腥草15g。陽虛畏寒重加制附子10g，氣虛明顯黃芪加量至30g，潰瘍局部濕熱重加金銀花量至30g，濕熱輕者減魚腥草、玄參10g。加水1000mL，浸泡2h，武火煮開，文火煎煮15min，將藥液倒出，加水500mL，煎煮15min，將藥液倒出與第1次藥液混合。每日1劑，分早晚2次口服。

3 觀察指標

潰瘍愈合情況。測量治療前后兩組創口大小的變化，創口大小按創口的長×寬×深度（液體容積法）計算，根據治療前后兩組創口大小的變化判斷療效。

Hs-CRP、Hcy測定。分別于治療開始前及治療4周后空腹抽取靜脈血，測定Hs-CRP、Hcy、含量。CRP采用免疫透射比濁法測定，Hcy采用熒光偏振免疫法測定。

采用stata8.0統計軟件，計量資料組內比較用配對設計的t檢驗，組間比較先進行正態性與方差齊性檢驗，滿足正態性及方差齊性者用t檢驗；不滿足正態性與方差齊性者，用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗；計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

顯效： 創口體積縮小50%以上，有效：創口體積縮小10%～50%，無效： 創口體積縮小10%以下甚至擴大。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后Hcy、Hs-CRP、HbA1c指標比較見表2。

表2 兩組治療前后HbA1c、Hs-CRP指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后HbA1c、Hs-CRP指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 Hcy（μmol/L） Hs-CRP（mg/L）治療組 30 治療前 29.2±7.17 9.20±3.12治療后 17.±4.29* 6.8±1.48*△對照組 29 治療前 28.8±8.18 9.11±3.36治療后 18.±5.38* 7.86±1.86*

6 討 論

糖尿病足感染DF I是糖尿病主要且嚴重的慢性合并癥之一，是下肢動脈閉塞、神經病變和感染等多種因素共同作用的結果，其發生的最根本病因是血管病變，包括大血管病變和微血管病變。血管病變的機制極其復雜，高血糖是其主要致病因素，低度炎癥狀態亦與血管病變的發生發展密切相關，高血糖與炎癥的聯合作用促進糖尿病血管并發癥的發生發展［2-3］。

CRP是Ca2+連接的急性時相蛋白，是炎癥的急性時相蛋白中最敏感的指標。當創傷、炎癥或感染時，CRP迅速增加，而當炎癥改善后其水平迅速下降，所以CRP常被用來監測炎癥狀態的發生和轉歸。CRP不僅是炎性標志物，本身更作為炎性因子直接參與并促進動脈粥樣硬化的形成和發展。有研究發現血清超敏C反應蛋白水平與糖尿病大血管病變的嚴重程度有關［4］，CRP可以通過損傷血管內皮促使動脈粥樣硬化；可下調eNOS表達，使一氧化氮生成減少；同時CRP還能夠刺激內皮細胞分泌內皮素-1和白介素-6，并可對血管舒張因子的生成有抑制作用，從而導致內皮功能失調。Derosa認為HS-CRP作為動脈粥樣硬化的標記物，可以預測心血管事件的發生［5］。研究認為，糖尿病患者血hs－CRP濃度的檢測對于糖尿病足感染的早期診斷，疾病程度、療效的判定以及疾病預后轉歸的評估等均具有重要臨床意義［6］。本研究結果顯示，DFI患者hsCRP平均值高于正常，經治療后均下降，說明清利活血湯可明顯降低血液hsCRP的含量，療效優于甲鈷胺。

同型半胱氨酸亦稱高半胱氨酸，是人體內蛋氨酸（甲硫氨酸）的中間代謝產物，是蛋白質生物合成過程中未被正常利用的一種氨基酸前體。研究表明，血液中Hcy含量升高是引起動脈粥樣硬化的獨立危險因素［7］。其可能的作用機制為血漿Hcy水平升高，促使氧自由基生成，引起血管內皮細胞的損傷。高Hcy可促使動脈平滑肌細胞的增生，使血管壁增厚，導致閉塞性血管病的發生。高Hcy可激活血小板的黏附和凝血因子的活性，促進凝血機制，導致粥樣硬化斑塊的形成，Hcy可能作為一種血栓形成劑，影響血栓調節素的表達和蛋白C的活性［8-10］。研究認為，Hcy含量升高與糖尿病足具有相關性，可作為其發生血管和神經性糖尿病足的預測因子［11］。臨床上，維生素是治療高Hcy血癥的有效藥物。研究結果顯示，DFI患者血漿Hcy平均值高于正常，說明口服清利活血湯內服有降低血漿Hcy含量的作用，其效果與甲鈷胺相似。

DF潰瘍屬中醫“潰瘍”、“脫疽”、“消渴”等范疇，病機主要是消渴日久，氣陰兩虛，經脈瘀阻，血行不暢，肢端失養，加之濕熱下注，久之則肢端壞死。治療應益氣養陰，活血通絡清熱利濕。清利活血湯方中黃芪、山藥、生地益氣養陰，當歸、桃仁、紅花、川芎養血活血，玄參、蒼術、金銀花、黃連、土鱉蟲、魚腥草清熱利濕，土鱉蟲有破瘀血、續筋骨功效?，F代研究表明土鱉蟲具有較好的降血糖、血脂作用［12］，黃芪、黃連、紅花有較好的降低血液中CRP含量［13-15］作用，黃芪、紅花有明顯的降低血漿Hcy的作用［16-17］，三黃生肌紗條具有良好的清熱活血生肌斂瘡的作用［18］。內外合治清利活血生肌斂瘡，可加速DF潰瘍面的愈合。

綜上所述，三黃生肌紗條外用配合清利活血湯內服可促進糖尿病足潰瘍愈合，其作用機理與降低DFI血液hsCRP、Hcy指標相關。

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