ERCP治療膽總管結石合并肝硬化的效果分析

姜海波，王俊梅，劉貫華

（鄭州人民醫院內鏡診療區，鄭州450053）

膽石癥是臨床常見的膽系疾病之一，近年來隨著人們生活水平的改善和飲食結構的變化，膽石癥的發病率逐年上升，尤其是肝外膽管結石可能會導致膽汁性肝硬化，因此一旦確診應立即接受手術清除結石[1]。目前肝膽外科常采用逆行膽胰管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）診斷和治療膽總管結石，具有診療一體、創傷小、恢復時間短、并發癥少等優點[2]。當肝硬化合并膽總管結石時病情更加復雜，并發癥多，使治療難度增加，同時膽總管結石引起的梗阻性黃疸、感染等問題又會進一步加重肝功能損害，使ERCP手術治療的風險增加[3]。本研究探討了ERCP治療膽總管結石合并肝硬化患者的臨床效果及對患者肝功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月-2016年3月我院實施ERCP手術治療的122例膽總管結石合并肝硬化患者，其中男69例，女53例，年齡48～79歲，平均（63.5±11.4）歲，體質指數（22.1±1.7）kg/m2，合并腹水44例。臨床表現：腹痛不適96例，發熱47例，黃疸39例；肝功能Child-pugh分級：A級22例，B級52例，C級48例。

1.2納入排除標準

1.2.1納入標準 （1）患者入院時接受超聲、CT或磁共振膽胰管成像檢查確診為膽總管結石；（2）患者年齡<80歲；（3） 肝功能 Child-pugh分級：A～C級；（4）肝硬化的診斷標準參考人民衛生出版社《內科學》第八版中的標準；（5）患者的手術資料完整。

1.2.2排除標準 （1）術前檢查心肺功能異常、具有嚴重的凝血功能障礙；（2）合并腫瘤、免疫性疾病、全身感染性疾??；（3）資料不完整無法進行統計分析。

1.3手術方法患者取左側臥位或俯臥位，麻醉起效后采用Olympus TJF150型電子十二指腸鏡，選擇性插入胰膽管，在X線監視下靜脈注射30%泛影葡胺，顯影清晰后攝片。根據膽總管結石的位置、數目、大小合理處置。對膽總管結石直徑≤1.0 cm、凝血功能正常者行內鏡下括約肌切開術（EST），采用取石網取出結石。伴凝血功能異常者行內鏡下氣囊擴張取石。膽總管結石直徑≥2 cm者，首先進行機械碎石處理后，再采取石網籃取石。巨大膽總管結石無法一次取盡者，放置鼻膽管或者膽道塑料內支架引流1～2周，再行內鏡下取石。根據膽總管炎性狹窄程度，在實施EST術后行膽管擴張治療，在膽總管內放置鼻膽管引流膽汁。合并急性化膿性膽管炎者首先實施鼻膽管引流，待病情改善后再行下一步治療。

1.4術后處理術后常規禁食，靜脈補充營養。給予抗生素抗感染、使用生長抑素抑制胰酶分泌。術后第2天如無異常情況可進食，術后24 h監測血常規、血和尿淀粉酶的變化，血淀粉酶異常者需加強監測直至其恢復正常。術后出現嘔血、便血、黑便等癥狀者，補充2 U以上的紅細胞懸液。

1.5觀察指標及檢測方法檢測并對比術前、術后谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、直接膽紅素（DBIL）、白蛋白（ALB）、終末期肝?。∕ELD）評分的變化。檢測并對比治療前、治療3 d、治療7 d后的血清腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）、白細胞介素-1β（IL-1β）、IL-6、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、高遷移率簇蛋白-1（HMGB-1）的水平變化。

分別于術前、術后2周時抽取空腹靜脈血2 mL，采用日立7060型全自動生化分析儀測定ALT、AST、DBIL、ALB。分別于術前、術后 3 d、術后 7 d抽取空腹靜脈血2 mL，離心分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測 TNF-ɑ、IL-1β、MCP-1、HMGB-1，試劑盒購自北京北方生物技術研究所。所有操作嚴格按照試劑盒說明書。

1.6統計學方法數據統計分析采用SPSS16.0進行處理，所有計量指標均采用±s進行統計描述，治療前后比較采用單樣本配對t檢驗或重復測量的方差分析法；計數資料組間比較采用χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1手術結果122例患者全部插管成功，其中膽總管結石多發79例，膽總管結石單發43例，合并胃底或食管靜脈曲張68例；其中120例患者均成功完成取石手術，2例患者因合并Mirizzi綜合征，轉開腹手術治療，手術成功率為98.36%。

2.2手術前后患者的肝功能水平變化術后2周，120 例完成 ERCP 手術患者的 ALT、AST、DBIL、ALB、MELD評分較術前均顯著降低（P<0.05，表1）。

表1　手術前后患者的肝功能水平變化（±s）Tab 1 Changes of liver function in patients before and after operation（±s）

表1　手術前后患者的肝功能水平變化（±s）Tab 1 Changes of liver function in patients before and after operation（±s）

?

2.3手術前后患者的炎癥應激反應指標變化術后3 d，120例完成ERCP手術患者的血清TNF-ɑ、IL-1β、IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平較術前顯著升高（P<0.05），術后 7 d，患者的血清 TNF-ɑ、IL-1β、IL-6、MCP-1、HMGB-1水平逐漸恢復至術前水平（表 2）。

表2　手術前后患者的炎癥應激反應指標變化（±s）Tab 2 Changes of inflammatory stress indexes in patients before and after operation（±s）

表2　手術前后患者的炎癥應激反應指標變化（±s）Tab 2 Changes of inflammatory stress indexes in patients before and after operation（±s）

時間n T N F-ɑ/（n g/L）I L-1 β/（n g/L）I L-6/（n g/L）M C P-1/（μ g/L）H M G B-1/（μ g/L）術前　1 2 0　3 4.9±6.9　4 6.1±8.6　6 7.4±1 5.0　1 8.2±6.1　9.5±3.0術后 3 d　1 2 0　5 2.3±1 0.5　7 9.8±1 5.7　1 0 3.4±2 7.6　3 6.5±9.5　1 4.9±4.6術后 7 d　3 5.0±9.1　4 7.6±1 1.2　6 9.8±1 9.4　1 9.4±7.3　1 0.2±3.7 F 5 1.6 9 4　6 2.0 4 7　5 8.1 1 6　7 3.0 2　3 8.1 6 7 P <0.0 0 1　<0.0 0 1　<0.0 0 1　<0.0 0 1　<0.0 0 1

2.4手術并發癥觀察共有16例患者術后出現并發癥，其中Child-pugh分級A級、B級、C級患者的并發癥發生率分別為4.35%、7.69%、41.67%，肝功能C級患者采用ERCP治療的并發癥率較高（χ2=21.625，P<0.001，表 3）。

表3　手術并發癥發生情況[n(%)]Tab 3　The incidence of operative complications[n(%)]

3　討論

肝內膽管結石可引起膽管炎癥、胰腺炎、膽道梗阻，甚至誘發多器官功能障礙綜合征等嚴重并發癥，一經發現應及時接受手術清除結石[4]。膽總管結石由于結石嵌頓于膽管導致膽管痙攣、膽道梗阻，引起疼痛、黃疸等癥狀，在取凈結石、解除膽道梗阻后癥狀可迅速緩解[5-6]。有研究發現，肝硬化患者發生膽總管結石的風險是非肝硬化患者數倍，多數肝硬化患者發生膽總管結石后的梗阻癥狀更加嚴重[7]，而肝硬化患者凝血功能多存在障礙，術中發生出血后不易自行停止，導致手術難度增加[8]。肝硬化患者常常伴有營養不良、水和電解質紊亂、低白蛋白血癥等問題，導致術后發生感染、肝性腦病、肝功能衰竭等并發癥的風險增加[9]。

既往的開腹行膽總管切開取石+T型管引流術是膽總管結石的經典外科治療方法，但該術式創傷大、住院時間長、醫療費用高，還存在著小結石殘留等缺點[10]。近年來，隨著內鏡技術的發展，ERCP在膽總管結石合并肝硬化治療中的應用越來越多，但目前的研究多為臨床療效的研究，對患者機體炎癥應激反應水平的研究較少[11]。

本研究中120例患者均成功完成取石手術，其中2例患者因合并Mirizzi綜合征而轉開腹手術治療，手術成功率高達98.36%。這一結果印證了ERCP在膽總管結石合并肝硬化治療中具有良好的應用效果，取石效果較好，成功率高，與已有的臨床研究結論一致[12]。

膽總管結石合并肝硬化患者由于機體抵抗力下降，常合并嚴重的膽道感染，加之膽總管結石引起的膽汁淤積，患者肝功能損害比較嚴重[13]。本研究中在術后2周時，120例完成ERCP手術患者的ALT、AST、DBIL、ALB、MELD 評分較術前均顯著降低。這一結果提示，采用ERCP治療膽總管結石合并肝硬化有助于改善患者的肝功能，可能ERCP法對殘余肝的損傷較小，不會因創傷引起肝功能指標升高。

當機體遭受嚴重創傷刺激時，促炎性細胞因子失控，膽總管結石合并肝硬化患者術前合并嚴重的膽道感染、ERCP手術創傷、術中應用造影劑等原因，機體處于嚴重的炎癥應激反應狀態下[14]。本研究對患者的炎癥應激反應指標進行觀察發現，術后7 d，患者的血清 TNF-ɑ、IL-1β、IL-6、MCP-1、HMGB-1水平逐漸恢復至術前水平，這一結果提示，采用ERCP治療膽總管結石合并肝硬化患者的取石效果較好，創傷輕微，術后機體炎癥應激反應可較快恢復。

ERCP術后并發癥多發生于術后72 h以內，以出血、感染、急性胰腺炎等比較常見。術后并發癥不僅影響手術效果，增加患者的痛苦，嚴重者可導致患者死亡[15]。本研究在術后24 h嚴密監測血常規、血和尿淀粉酶的變化，其中3例患者血和尿淀粉酶升高，診斷為急性胰腺炎，及時處理后加強血淀粉酶監測直至其恢復正常，未發生惡性后果。本研究對不同肝功能分級患者的術后并發癥風險進行評價，發現Child-pugh分級A級患者并發癥的發生率為4.35%、B級患者并發癥的發生率為7.69%、C級患者并發癥的發生率為41.67%。這一結果提示采用ERCP治療膽總管結石合并肝硬化對于肝功能C級患者手術并發癥風險較高，在今后的臨床工作中應予以重視。建議對肝功能C級患者在術前采用內科治療方法盡量改善肝功能Child-pugh分級至B級或A級，以降低ERCP術后并發癥風險，確?；颊叩陌踩?。

參考文獻：

[1]田仁武，彭萬達，彭輝.內鏡下乳頭括約肌小切開聯合氣囊擴張術治療膽總管結石合并肝硬化的效果觀察[J].世界臨床醫學，2016，10（14）：45

[2]張勇，翁敏，陳洪彬，等.十二指腸鏡治療膽總管結石后復發因素分析[J].胃腸病學和肝病學雜志，2013，22（10）：1040

[3]張軍.影響膽總管結石術后復發的相關危險因素研究[J].安徽醫藥，2013，17（10）：1733

[4]華敏.ERCP治療老年膽總管結石患者22例臨床分析[J].中外醫學研究，2015，13（28）：139

[5]李剛，譚細生，聶莉華，等.ERCP對膽總管結石患者血清IL-6、IL-10 及 CRP 的影響[J].中國現代醫生，2016，54（4）：75

[6]Sakai Y，Tsuyuguchi T，Sugiyama H，et al．Endoscopic papillary large balloon dilation for bileduct stones in elderly patients[J]．World J Clin Cases，2015，3（4）：353

[7]孫趁意，徐剛，李振峰.逆行膽胰管造影術應用于膽總管結石合并肝硬化患者治療中的療效[J].臨床醫藥文獻雜志，2016，3（20）：3985

[8]蘇進根，王建平，陸奕寧，等．乳頭括約肌小切開加大口徑柱狀氣囊擴張治療膽總管結石的價值[J]．肝膽外科雜志，2015，23（2）：130

[9]竹建強，彭慶慧，張獻文，等.內鏡下乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張術（ESBD）治療膽總管結石合并肝硬化的療效評估[J].海南醫學院學報，2016，22（3）：257

[10]孟環.ERCP取石后膽總管結石復發的相關危險因素研究[J]．肝膽外科雜志，2015，23（3）：203

[11]Kohli R，Bansal E，Gupta A K，et al．To study the levels of C-reactive protein and total leucocyte count in patients operated of open andlaparoscopiccholecystectomy[J]．JClinDiagnRes，2014，8（6）：6

[12]殷德榮，吳佩宏．1467例膽總管結石行ERCP/EST的臨床療效分析[J]．現代消化及介入診療，2015，20（2）：136

[13]李統虎，張所山．ERCP聯合腹腔鏡硬質膽道鏡保膽取石術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J]．中外醫學研究，2015，27（32）：56

[14]解新玉.ERCP應用于膽總管結石合并肝硬化患者的臨床價值[J]．現代消化及介入診療，2015，20（5）：532

[15]周賢斌，葉麗萍，張玉，等.內鏡下乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張術治療肝硬化合并膽總管結石的療效觀察[J]．中華消化內鏡雜志，2014，31（12）：708