美國住院醫師規范化培訓的歷史與現狀

文/姜 眾 陳雄鷹 錢 湘 蔡 暉

在美國要成為一名合格的醫師必須經過漫長的學習和培訓之路。所有美國醫學院的畢業生必須經過美國的住院醫師規范化培訓（規培）才能在美國行醫。同時美國承認大多數外國醫學院畢業的醫學生學歷，但所有外國醫學院畢業生也必須經過美國的住院醫師規培才能在美國行醫。美國住院醫師培訓的歷史可以追溯到100多年前，截至目前，美國的住院醫師規范化培訓已經形成了一整套完善和標準的管理體系。

美國住院醫師規范化培訓的歷史

萌芽期（1889年-1965年）

1889年約翰霍普金斯醫院在美國開設了第一家住院醫師培訓基地（Residency Program）。規培生為什么叫住院醫師呢？那是因為受訓的醫師當時必須住在醫院里面。從1889年-1965年的70多年中，美國住院醫師培訓是沒有一個統一的管理和領導機構的，政府也不出資支持住院醫師培訓。1900年，美國醫學會（AMA）開始為美國的醫學院、醫學專業委員會、醫院的實習醫師（Internship）以及各種醫學專業訓練建立標準1。1914年，AMA批準了603家醫院、3 095名實習醫師的規培基地，分布在美國、加拿大、巴拿馬和菲律賓以及當時的中國北京協和醫院。1928年，AMA開始制定最早的住院醫師培訓基地標準，而且在1920年-1940年期間，各個專業委員會開始對?？漆t師進行認證。1933年，美國醫學專業委員會（ABMS）成立，主要是負責對各專業醫師的認證和發放資質證書（Certification）1。這種認證和發放資質證書也只是對住院醫師個人畢業以后是否在專業上合格的一個標志，而沒有對住院醫師培訓過程以及培訓基地統一的管理和要求。

統一領導的過渡期（1965年-1981年）

1965年美國國會通過Medicare聯邦政府法案。從此美國聯邦政府開始正式資助全美各地的住院醫師培訓費用，并與醫學組織共同管理住院醫師培訓1。1972年，畢業后醫學教育聯絡委員會（LCGME）正式成立，其功能是負責協調各個專業委員會對住院醫師培訓管理的任務。這一組織的成立標志著美國住院醫師培訓從各專業自己管理到全國統一管理。此組織是美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）的前身1。

國家統一管理期（1981年至今）

此時期是以美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）的成立為開始標志。1981年，ACGME正式成立并且明確了其對美國醫學院畢業后教育認證的職責和統一管理權限，從此美國走向了統一管理的住院醫師規范化培訓的道路。

從1889年約翰霍普金斯醫院成為美國第一家住院醫師培訓基地到現在美國全國統一的住院醫師規范化培訓，美國的住院醫師培訓已經有100多年的歷史。但是住院醫師規培真正由聯邦政府開始統一撥款資助也只有50多年的歷史，而真正意義上的全美統一標準規范化培訓只有30多年的歷史。

美國住院醫師規范化培訓基地的管理機構

美國住院醫師和?？漆t師的規范化培訓基地管理是由美國畢業后醫學教育認證委員會全權負責的。其職責包括對各培訓機構（Institution）、專業基地（Program）的認證和準入，制定對各培訓機構以及專業基地培訓標準，制定對住院醫師和?？漆t師規培的基本要求，從而保證所有ACGME認證過的基地能培養出合格的、全美同質化的住院醫師和?？漆t師。

ACGME概況

ACGME是以制定美國畢業后醫學教育標準為己任，以培養同質化的臨床醫學合格人才為目標的非營利性非政府組織。美國的醫師規培特別強調同質化的培訓，即希望全美所有ACGME認證基地培訓出來的住院醫師質量在他們規培結束后都能做到基本相同的知識與技能。

ACGME自1981年成立以來，經過30多年的發展，目前管理認證800個培訓機構中150個專業和約10 000個亞專業的培訓基地（Residency and Fellowship Program）。ACGME下設28個委員會（Review Committee），其中包括26個專業委員會（Residency Review Committee，RRC）、培訓機構認證委員會（Institution Review Committee）和過渡期訓練（Transition Year）認證委員會。

ACGME中的專業委員會（RRC）

28個專業委員會（RRC）是ACGME的重要職能機構。RRC的成員是由各專業的專家和住院醫師代表組成。ACGME的RRC成員全部是對住院醫師管理有豐富經驗并自愿把自己的時間和精力投入到住院醫師培訓管理工作中來的專家。RRC的職能是負責制定本專業的規培計劃和具體要求，比如各專業的里程碑（Milestones）都是由RRC來制定的；對各基地進行審核，對違反規定的給予處理意見、警告直至有權取消基地規培的資格；負責進行對新增的規培基地的評估和審議。

ACGME的認證收費

ACGME每年要向每個專業培訓基地收取認證費用，每年每個專業基地要交給ACGME $5 200的認證費（如果一個專業基地只有5個或者更少的住院醫師，只需支付每年$4 300的認證費）。申請新加入ACGME的專業基地，在申請時需繳納申請費$6 200。如對ACGME的決定（比如對取消基地資格提出申訴）有異議，申訴費為$10 000。

美國目前有26個住院醫師培訓專業，各專業根據本專業的具體要求規定了不同的培訓時間，見表1。其中大部分與中國目前的住院醫師培訓專業基本相同，區別是各個專業培訓時間不同。另外腸外科和胸外科是從普通外科分出來的外科住院醫師培訓專業，血管外科（5年培訓時間）和泌尿科也是從普通外科分出來的住院醫師培訓專業。美國還有極少數的（只占總培養人數的3%）聯合住院醫師培訓項目，其中包括：內科、兒科、精神科、急診科、家庭科（全科）、預防醫學等學科的聯合培訓。比如：內科-小兒科、內科-精神科、小兒-急診科、精神-家庭科、內科-預防醫學科等15個聯合培訓項目2。這些聯合規培一般需要至少4年的時間完成。這些聯合規培項目的住院醫師在完成培訓后可以參加兩個醫學?？频目荚嚕˙oard Examination）并獲取兩個學科的專業認證證書（Board Certificate）。

表1.26個住院醫師培訓專業和培訓時間

住院醫師規范化培訓的要求和管理

美國對住院醫師訓練的要求是非常嚴格的。以往美國的住院醫師經常需要連續在醫院工作30多個小時，每周工作80多個小時以上。為了確?；颊甙踩?，2003年ACGME正式要求所有培訓基地保證住院醫師每周工作時間有上限要求（Duty-hour，平均四周期間，每周工作不得超過80個小時）2。另外美國的規培對住院醫師的培養和要求是全方位的。2000年-2002年間，ACGME提出住院醫師必須達到的6大核心能力，以此為目標培養高素質、可以獨立行醫的臨床醫學人才。

住院醫師規范化教學和評估系統

美國各專業基地的具體訓練計劃不是由ACGME統一規定的。但是不管是什么樣的輪轉計劃，ACGME要求各專業基地培訓的住院醫師最后能夠獨立行醫。為達到此目的，各個基地要對住院醫師嚴格監管，同時在保證患者安全的前提下對住院醫師實行漸進式培訓模式（Gradually Increased Responsibility），此模式對不同年資的住院醫師有不同的要求，高年資的住院醫師必須能夠有帶教低年資住院醫師的能力，直至住院醫師畢業時可以獨立行醫。此外，ACGME還要求每次住院醫師輪轉以后，帶教老師都要對住院醫師進行評估，作為出科考核的基本內容。住院醫師已經不是純粹的醫學院學生了，他們要學習的是怎么開車，而不是單純學習交通規則，他們開車的能力怎么樣是不可能通過考交通規則來考查的。因此美國的住院醫師在輪轉以后，ACGME不要求出科理論考試，而是用評估的方式全面評估住院醫師的臨床工作能力。評估的主要內容是后面要提到的6大核心能力和里程碑。同時住院醫師管理的患者或者是與住院醫師工作過的護士和其他工作人員也對住院醫師進行評估。

美國的住院醫師規培體系采用淘汰制，對不合格的住院醫師有一整套的評估管理制度。目前每個規培基地還成立了住院醫師評估委員會（CCC，主要由帶教老師組成），其主要任務是對住院醫師進行評估，并對他們的晉級或者留級、開除向基地主任提出建議。根據CCC的建議，基地主任決定對評估不合格的住院醫師進行什么樣的幫助、口頭或書面警告（Warning）、重復輪轉（Remediation）、嚴重警告（Probation）和開除（Termination）的處分。所有的書面警告、再次輪轉、嚴重警告都要存入住院醫師的檔案，跟隨其一生。

美國的帶教老師因為全都經過住院醫師培訓，所以都有帶教經驗?；貙Ы汤蠋熡忻鞔_的要求，比如一對一的教學和講課相結合，保持對住院醫師教學的興趣和熱情，保持對住院醫師臨床工作的指導、監督、負責，保證在患者安全的前提下讓住院醫師逐步獨立工作，對住院醫師的表現及時反饋等。每次輪轉以后，住院醫師對自己帶教老師的工作也要有匿名的反饋和評估。住院醫師對帶教老師的評估要進入帶教老師的年終總結，并作為帶教老師晉升的重要依據。住院醫師對自己的專業基地和培訓基地，每年也要進行評估，其中最重要的是ACGME的住院醫師調查（Resident Survey）。ACGME從2015年開始又加上了帶教老師調查（Faculty Survey）。

以上全方位、多角度的評估系統形成了美國住院醫師規范化培訓的360度的評估系統。這種評估反饋系統更是從根本上對保證住院醫師培訓質量，保證對帶教老師和培訓基地的監督起到了至關重要的作用。

RISE和Board考試

前面提到美國住院醫師規培沒有出科理論考試，但是每年各專業住院醫師必須參加本專業理論年度考試（Resident in Service Examination，RISE）。RISE考試是全美各規培專業的統一考試，每個住院醫師考試后有一個分數和本專業同年級住院醫師進行比較的百分比數，比如一個住院醫師的成績百分數是70%，說明這個住院醫師與同年資全美本專業的住院醫師比較是在70%的水平上（有30%的同年資住院醫師成績比他好，有69%的住院醫師比他成績差）。同樣，專業基地也有自己的分數和百分比數，這樣就可以看出此專業基地住院醫師成績與全美同一專業住院醫師理論考試成績的比較情況。同時專業基地和住院醫師個人還可以自己跟自己以往的成績做比較。ACGME對各專業基地RISE的成績是有監控的（作為專業基地考核的一個指標），而每個專業基地對住院醫師個人的RISE成績也有監督，對考試分數太低的住院醫師，專業基地要對他進行幫助。

美國的住院醫師專業資質認證考試（Board）是每個住院醫師畢業后參加的一個重要考試。經過了ACGME認證過的規培基地里特定專業的規培醫師必須完成特定年限的相應?？埔幣?，達到一定的標準，得到規培基地主任的認可證明，同時必須具備申請州行醫執照的資格（美國行醫執照是由各州醫師認證委員會來發的），才有資格參加相應被規培后的醫學專業資質認證考試。在美國行醫必須經過住院醫師培訓，但不一定需要通過Board考試。但是美國現在幾乎所有的醫院對醫師行醫資格的要求都需要有Board的認證，所以對絕大部分畢業的住院醫師來講，通過Board的考試并得到認證是行醫路上極為重要的一環。各專業基地畢業住院醫師的Board通過率也是ACGME評估規培基地的內容之一。

表2.ACGME對住院醫師6大核心能力的要求

6大核心能力和Milestones

2000年-2002年間，ACGME要求所有培訓基地都以6大核心能力評估住院醫師。同時美國醫學專業委員會（ABMS）要求所有住院醫師必須具有6大核心能力以后才能有資質認證考試（Board Exam）資格。6大核心能力的提出是住院醫師規范化培訓中從“注重過程”到“注重能力培訓”的重大轉變。6大核心能力是指醫學知識（Medical Knowledge）、專業素養（Professionalism）、看病能力（Patient Care）、交流能力（Communication Skill）、在實踐中學習和提高的能力（Practice Based Learning and Improvement）、醫療系統中的訓練（Systems Based Practice）。詳細要求見表2。這6大核心能力內容豐富，體現了ACGME對一個合格醫師全面和全方位的要求。從這6大核心能力的要求中可以看出，一個合格的住院醫師在住院醫師培訓中不單單是要掌握醫療知識和技能，而且還要具備專業素養和很好的交流能力。6大能力要求的提出是美國住院醫師規范化培訓的重要里程碑，對全美住院醫師培訓的同質化起著非常重要的作用。另外一個住院醫師同質化訓練的重要基礎是循證醫學。循證醫學和標準化治療是現代醫學的重要標志，根據循證醫學的結果對患者進行標準化診斷和治療，是住院醫師培訓同質化和規范化的重要基礎。

在提出6大核心能力以后，ACGME在2016年又推出了Milestones。ACGME要求所有的專業基地向ACGME報告所有住院醫師的Milestones。簡單地說，Milestones是對6大核心能力要求的具體化和細致化，并且對住院醫師的能力從訓練開始到畢業時可以獨立行醫一步一步的過程都有具體要求。所謂一步一步就是里程碑，分為5個不同的水平（Levels）。Level 1為醫學生水平，Level 5是住院醫師畢業后的水平，每個專業都有自己的Milestones，內容從十幾個到幾十個Milestones不等。每個專業基地的臨床能力評估委員會（CCC）對基地的每個住院醫師根據Milestones的內容定期進行評估，每6個月要向ACGME報告一次評估結果。

ACGME新的認證系統（NAS）和對培訓基地與專業基地的檢查

以前ACGME檢查并認證專業基地是每3-5年進行一次。檢查時，專業基地要對基地過去3-5年的情況進行全面總結，要寫很長的總結報告（Program Information Form，PIF）。從2015年開始，ACGME改變了認證檢查辦法，認證周期從3-5年改為每10年進行一次。這一改進主要是為了減少在認證檢查時對專業基地造成的負擔，同時又能加強平時的監管，這個新的認證系統被稱為新一代認證系統（Next Accreditation System，NAS）。NAS實行以后，ACGME每年加強了對專業基地的年度檢查，其中包括網絡上（WebADs）自我匯報（Self-Report，包括Milestones），對以前基地問題的改進情況進行評估，住院醫師調查和帶教老師調查結果，RISE和Board的結果等。同時ACGME每18-24個月對培訓基地（Institution，教學醫院）的臨床學習環境進行檢查（Clinical Learning Environment Review，CLER），主要對住院醫師規培當中的監管（Supervision）、患者安全（Patient Safety）、質量控制（Quality Control）、專業素質（Professionalism）等方面進行檢查。

住院醫師申請和招收配對系統（NRMP）

全國住院醫師申請配對系統（NRMP）是與ACGME無關的私立非營利組織，成立于1952年，它專門為申請住院醫師的醫學生和招收住院醫師的規培基地進行配對服務。除了為住院醫師服務以外，NRMP還為住院醫師畢業后申請60多個專業的?？埔幣噌t師們提供服務。美國目前每年新住院醫師的人數是30 000左右。過去的5年里，美國的住院醫師規培基地對住院醫師提供的位置略微有些增加，但基本上是恒定的。雖然2017年美國招收住院醫師名額為35 969人，其中包括第1年住院醫師28 849人，第2年住院醫師2 908人（有些專業如皮膚科、放射科、放射腫瘤科、康復科等需要第一年進行內科或外科的過渡訓練，所以真正申請的專業是第2年住院醫師）。2017年美國的醫學院畢業生總人數18 539人，遠遠低于美國住院醫師招收名額35 969人(見表3)。也就是說每年美國住院醫師的名額能夠保證所有美國醫學生畢業以后找到住院醫師的位置，過去5年美國醫學生申請配對成功率為92%-95%。所有申請住院醫師的申請者需要通過“住院醫師申請電子服務系統”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填寫申請材料，其中包括個人簡歷、個人愛好、科研經歷；美國執業醫師執照考試（US Medical License Examination，USMLE，Step1 and Step2）的成績，醫學生在醫學院的成績和輪轉表現（Medical Student Performance Evaluation，MSPE）與三封推薦信。一般申請材料在9月初提交。申請人可以申請一個或多個專業，同時也可以申請多個基地?；氐慕虒W秘書（Program Coordinator）和基地主任根據申請人的個人簡歷、考試成績、MSLE和推薦信來挑選申請人進行面試（Interview）。面試對挑選住院醫師非常重要，從面試中可以看出申請人的個人特性、交流能力、團隊精神、邏輯思維能力，對選擇專業的熱愛及對本基地是否有興趣等等。NRMP對基地方問詢的問題有嚴格的規定，一般不準談及申請人的家庭情況，也不準問及申請人是否申請和面試了其他專業和基地。大部分美國學生都很有面試的經驗，因為申請美國大學和醫學院都需要面試。每年的11-12月是面試的高峰期，在這期間申請人不但要自費去各個地方面試，而且要安排好時間，整個申請過程對申請人的經濟和精神是雙重壓力和負擔。對基地主任、教學秘書、帶教老師和住院醫師來講，招聘新人非常重要，每個基地都爭取找到滿意的住院醫師，總之面試是錄取住院醫師的重要環節。一般基地都會有一個招聘委員會（Search Committee，包括基地主任、教學負責人、住院總等相關人員組成）、面試人員（包括帶教老師和住院醫師）都會給申請人面試結果打分，最后由招聘委員會和基地主任負責最后申請人的排名（Ranking），申請人也根據自己的理想對基地進行排名。每年的2月份申請人和基地把各自的排名情況輸入ERAS網絡系統，由NRMP的計算機系統進行配對（Match）。在輸入結果之前，NRMP規定申請人和基地的排名結果不允許互相交流，這樣可以保證配對的公平和公正性。每年的3月份某一天NRMP公布配對結果（Matching Date），這一天是每個醫學生人生軌跡的重要時刻，所有醫學院都要舉行一個儀式公布每個醫學生的配對結果。醫學生的家長、親朋好友可以親自參加或者通過網絡來觀看這個儀式。

表3.2017年35 969名住院醫師位置的申請配對成功率（%）

住院醫師的待遇

目前美國住院醫師的工資是由美國政府（主要是聯邦政府）和所在醫院共同承擔的。美國政府的支付方式比較復雜，簡單的說，美國政府從1965年開始直接支付給教學醫院資金作為住院醫師培訓的教育經費，其中主要包括住院醫師的工資、醫療保險、醫療事故保險、休假（美國目前住院醫師假期為每年3周時間）,同時還包括醫院管理和認證費用等開支。從1997年開始美國聯邦政府每年只支付100 000名住院醫師或?？漆t師培訓的開銷（The Hospital’s Cap）3。也就是說美國政府支付教學醫院的住院醫師培訓的名額從1997年就已經固定了。根據2016年6月份發表在《新英格蘭雜志》題為“住院醫師在教學醫院的花費”的文章中提供的數據看，美國住院醫師一年的費用在全美各地差別不大4，美國聯邦政府為每個住院醫師的財政資助達到每個住院醫師每年平均15萬美元左右。這15萬美元主要用來支付住院醫師的工資、福利、行醫保險以及支付規培基地主任和規培帶教醫師的部分工資。2011財政年度，美國聯邦醫療保險計劃（Medicare）為所有的規培醫師支付了美國的規培基地所屬的醫院32億美元的直接費用，實際消費為150億美元。住院醫師的工資和福利是從所在規培的醫院領取的。美國有的州的規培基地所屬醫院還從美國聯邦醫療救助計劃（Medicaid）得到規培資金支持。如果某醫院要增加住院醫師的名額，醫院要自己支付所有增加名額的開銷。有資料統計美國的住院醫師和?？漆t師培訓總人數從1996年98 076人到2011年的113 427人，增長了15%。這些增加名額的培訓費用全部由教學醫院自己承擔。因此美國住院醫師培訓的資金支持是主要靠政府和各教學醫院共同承擔的。

美國住院醫師的工資隨著培訓年限的增長而增長，年資越高工資越高。工資的多少由各個教學醫院自己決定，但是醫院之間和地區之間差別并不大。在同一醫院中各個專業的住院醫師工資是相同的。目前美國第1年住院醫師的年工資應該都在$50 000以上，第3年的住院醫師的年工資應該在$60 000左右（不含醫療保險和其他福利）。同時住院醫師的工資也考慮到通貨膨脹的因素，比如第1年住院醫師的工資從十幾年前的$40 000漲到現在的$50 000。

美國的住院醫師培訓已經經歷了100多年的歷史，而其真正的全國統一管理、同質化的現代規培系統也是近30年才建立起來的。這個系統完善的規范化培訓體系為培養合格的醫學人才，為安全可靠高質量的醫療服務，為美國的醫學發展發揮了巨大作用，有著不可磨滅的貢獻。雖然這一規培系統還在不斷完善，而且一直會隨著時代的進步而進行相應改進，但是這一培訓體系應該是目前世界上最完備的住院醫師規范化培訓系統。

1.C.Taradejna.History of Medical Education[EB/OL].[2007-05].http://www.acgme.org.

2.Results and data 2017 main residency match[EB/OL].http://www.nrmp.org.

3.Iglehart JK.The residency mismatch[J].NEJM 2013,36(4):297-299.

4.Regenstein M,Nocella K,JewersMM,et al.The cost of residency training in teaching health centers[J].NEJM 2016,375(7):612-614.