側向轉位瓣術在前牙區牙齦瘤治療中的應用

韋海東 郭忠軍 閻 旭 許 鵬

牙齦瘤多來源于頜骨牙槽突及牙周膜的結締組織，經機械刺激或慢性炎癥刺激使牙齦組織產生的腫瘤或類腫瘤病變[1]。治療上多采用外科手術完整切除瘤體，但此法治療后眾多術后并發癥被相繼報道[2]，患者滿意及接受度低。側向轉位瓣術是以鄰牙的健康牙齦，經切開翻瓣后形成齦黏骨膜瓣，向牙齦缺損區拉攏覆蓋裸露的創面的手術方法[3]，本研究采用側轉位瓣治療上頜前牙區牙齦瘤并修復術后缺損，相比傳統的手術切除，較取得了較為滿意的臨床效果，現做報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

本研究患者均來自2014年5月～2017年5月期間在宿州市立醫院口腔頜面外科因上頜前牙唇側“牙齦腫物”就診、臨床與病理診斷為牙齦瘤的患者。納入標準：術前患牙X線片顯示無明顯骨吸收或吸收僅在根長1/3內；松動不超Ⅰ度；術前徹底的牙周潔治后菌斑控制良好；無吸煙史或已戒煙；排除1年內有妊娠史的女性患者；排除手術禁忌。選取病例60例，其中男25例，女35例，年齡16～47歲，中位年齡31.5歲。隨機分為兩組，每組30人，分別接受傳統的瘤體切除術和瘤體切除+轉位瓣修復術。

二、治療方法

1.傳統瘤體切除術

常規口內外消毒、鋪巾，于瘤體周圍0.5cm正常牙齦組織內1%利多卡因（含腎上腺素1:100000）浸潤麻醉。沿腫塊邊緣0.3cm的正常組織上做切口，將腫塊完全切除。去除少量牙槽嵴頂及牙槽骨、搔刮殘余的牙周膜及骨面，生理鹽水沖洗，止血，牙齦缺損區以碘仿紗包縫扎覆蓋。

2.瘤體切除+轉位瓣修復術瘤體切除及牙周處理同方法同上。根據牙齦缺損區寬度及長度，于齦緣和前庭溝底之間，向兩側正常齦組織分別作梯形帶蒂粘骨膜瓣，齦瓣長度一般1～2個牙位距離，以拉攏后能完全覆蓋受瓣區暴露的骨面而定，為保證充足的血供，蒂寬約為缺損區寬度的2倍左右，骨膜剝離器自骨面仔細剝離，盡可能使兩側粘骨膜瓣光滑、平整和規則。充分松弛后，將轉位瓣齦向中間牙齦缺損區拉攏，近遠中采用間斷縫合，上下緣分別縫合于臨近齦組織。于相應唇部外側適度加壓。

術后處理：口服3d消炎藥，囑術后24h開始使用漱口水保持口腔衛生；術后2周拆線，拆除碘仿紗包。術后1個月、3個月、6個月、12個月復診。

3.觀察指標

比較兩組術后兩周創區感染情況；術后1個月、3個月、6個月、12個月復發病例；對術區牙齦軟組織美學指標進行檢查評價。

4.療效評定標準：①術后感染評定標準：術后感染一般發生在術后兩周內，表現為術區骨面或齦瓣腫脹，出血，壞死，暗黑色，糜爛，惡臭味伴疼痛不適等。②術后復發評定標準：術后隨訪見術區新生瘤樣組織。③受區牙齦美學評價標準：不對稱：齦緣外形缺失凹陷，不能與臨近齦緣相延續連接；基本對稱：齦緣外形有一定弧度，與臨近齦緣可延續連接，但不夠自然和協調；對稱：齦緣外形弧度良好，與臨近齦緣的延續連接自然而協調。

三、統計學分析

所得數據經spss13.0統計軟件進行數據統計管理與分析，兩組數據及構成比采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

側向轉位瓣組術后兩周感染病例1例低于傳統瘤體切除組術后感染病例7例（表1），差異具有統計學意義（P＜0.05）；在術后第1～12月的隨訪中，側向轉位瓣組復發病例1例明顯低于傳統瘤體切除術組6例，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表2）。相比傳統的瘤體切除術組，側向轉位瓣組30例病例均取得較為滿意的臨床效果，牙齦瘤術后缺損可以得到較好地恢復牙齦高度，術后受區牙齦形態、色澤、質地等在術后3個月后均接近正常牙齦，術后隨訪12個月，各項指標均較為穩定，患者對治療效果滿意度較高（滿意度=滿意人數/總人數）（表3）。

表1 術后術區感染情況（例）

表2 術后復發情況（例）

表3 術區牙齦恢復情況（例）

圖1 典型病例圖片

討 論

牙齦瘤多為炎癥反應性瘤樣增生物，病因尚不清楚。相關研究已表明創傷或局部刺激物如菌斑、結石、微生物、過度咀嚼、不良修復體等刺激因素可加速疾病的發展[4]。雖無真性腫瘤的結構和特征，但手術切除后容易復發。臨床上對于牙齦瘤治療方法報道眾多，如手術切除結合燒灼法[5]、牙周微創修形治療[6]、使用液氮及瘤體內注射魚肝油酸、平陽霉素等[7～9]，亦有學者報道牙齦瘤的低強度激光治療[10，11]，但以上方法或治療周期漫長、費用高或操作繁瑣，創傷性大，術后易復發，且手術切除結合燒灼極易引起相應骨組織灼燒壞死的風險，患者依從性及接受度低，不足以臨床推廣。

目前臨床上牙齦瘤最常見仍是以外科手術切除為主，為防止術后復發，一般同期拔除累及患牙[1，12]。但隨之面臨的術后術區感染及復發率增加、繼發齲以及根面暴露造成的美觀等問題，不能為患者所接受[2，13]。

為有效解決瘤體切除后的視覺黑三角，越來越多的學者將目光轉向齦膜組織瓣的修復治療。目前臨床上改善牙齦退縮與修復牙齦缺損的方法主要有側向轉位瓣術、冠向復位瓣術、游離齦移植等。冠向復位瓣法[14]是利用軟組織觀想移動來覆蓋暴露的根面的方法，可一定程度上恢復牙齦外形，但相關研究[15～18]已報道薄齦生物型牙齦較厚齦生物型牙齦在術后更容易發生牙齦退縮，術前評估也對患者的年齡、病變牙位、齦瓣組織量、厚度、質地，轉位方向及延伸長度等諸多方面提出了嚴格要求，手術適應范圍局限，且遠期療效有待驗證。游離齦瓣轉移術最初用于附著齦增寬和前庭溝加深，后經Cortellini等[19]改良并用于修復下前牙區牙齦退縮，取得了較好的美學效果。但游離齦瓣轉移術對供區齦瓣位置、厚度也提出一定要求，手術創傷較大、易出血，術后反應重，且有齦瓣壞死風險，顯有患者愿意接受[20]。近年，也有學者利用血管化骨膜?結締組織夾層（vascularized interposi-tional periosteal connective tissue flap，VIP-CT）瓣修復上頜前牙區牙齦腫物切除術后的牙齦缺損[21]，但帶蒂的VIP-CT瓣，僅在缺牙或牙間隙較大病例者中適用。

側向轉位瓣術首次于1956年被Grupe[22]首次提出并運用于修復牙齦退縮的治療上，后經諸多學者改進而得到廣泛的組織學和臨床研究及應用。朱瓊等[23]應用側向轉位瓣術成功治療8例牙齦退縮患者，驗證了其良好的臨床治療效果，并提出供區齦瓣寬度約為受植區齦瓣寬度的2倍，既可保證良好覆蓋暴露根面又可最大程度上減小創傷，保證齦瓣存活。馮秀娟等[24]通過對12例牙齦退縮患者應用側向轉位瓣術進行修復，療效顯著，術后牙齦附著形態、色澤良好，并提出轉位瓣應用范圍的瘤體大小約在直徑2.0cm范圍內。Hwang的報告則提出了皮瓣厚度與根面完全覆蓋之間的正相關關系[25]。以上研究均對側向轉位瓣在牙齦瘤治療上的效果予以肯定，并針對具體術式提出不同的建議和觀點。

結合本研究所得經驗現將有關側向轉位瓣術修復過程中的注意事項總結如下：①齦瓣長度一般1～2個牙位距離，具體長度以拉攏后能完全覆蓋受瓣區暴露的骨面而定，必要時可在翻瓣后切斷骨膜層，保留黏膜及粘膜下固有層，增加齦瓣松弛度以保證拉攏后長度；②齦瓣寬度介于齦緣和前庭溝底之間，約為缺損區寬度的2倍左右，保證充足的血供；③齦瓣厚度以全層黏骨膜瓣為宜，太薄易撕裂，術后易壞死；④骨膜玻璃器自骨面仔細剝離，盡可能使兩側粘骨膜瓣光滑、平整和規則⑤齦瓣需緊貼骨面完全覆缺損區，避免遺留死腔，術后一周避免唇頰肌劇烈運動，以利于血管生成及結締組織纖維的連接。

綜上所述，側向轉位瓣在修復前牙區牙齦瘤術后牙齦缺損的治療上，手術操作過程相對簡單，術后出血、疼痛、齦瓣壞死風險及復發率較低、缺損區齦瓣修復美學效果良好、患者依從性及接受度高，值得臨床推廣。

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