老年膝關節置換術后超聲引導下的兩種神經阻滯鎮痛效果比較

王福朝，孫學飛，張同軍，王忠義，齊文輝

（河北醫科大學附屬衡水市哈勵遜國際和平醫院 麻醉科，河北 衡水 053000）

老年膝關節置換術（elderly knee replacement, EKR）創傷大，因患者年齡大、體質差，術后易出現劇烈疼痛[1]，影響患者手術療效和生活質量[2]。臨床術后鎮痛常行股神經阻滯，其操作簡單、鎮痛效果較好，但該法影響患者股四頭肌肌力，延遲其早期鍛煉時間[3]。髂筋膜間隙神經阻滯（fascia iliaca compartment nerve block, FICNB）除阻滯股神經外，還能對股外側皮神經、閉孔神經同時麻醉，鎮痛效果佳，且穿刺點距離神經、血管較遠，安全性高[4]。相比股神經阻滯，FICNB鎮痛效果更佳[5]。收肌管阻滯（adductor canal block,ACB）主要對隱神經阻滯，其鎮痛效果與股神經阻滯相當，但其對股四頭肌肌力基本無影響，便于患者術后早期鍛煉[6]。國內尚無FICNB與ACB的效果比較，本研究主要比較分析超聲引導下FICNB與ACB用于EKR后的鎮痛效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月該院收治的120例膝關節置換術患者，按隨機數字表法將其分為A組和B組，每組各60例。A組男性35例，女性25例；平均（65.38±4.03）歲；體重指數（body mass index, BMI）21.00 ～ 34.00 kg/m2，平均（28.05±3.12）kg/m2；美國麻醉醫師協會（american society of anesthesiologists, ASA）分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級44例。B組男性32例，女性28例；平均（66.00±3.86）歲；BMI 20.60～34.50 kg/m2，平均（28.10±3.24）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級40例。納入標準：①術前經臨床、影像學檢查（X射線、CT）確診為膝關節骨關節炎，均擬行全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）；②均為單側手術，全身麻醉；③ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；④年齡60～80歲；⑤認知功能正常且配合度高；⑥相關資料完整。排除標準：①中重度膝關節畸形；②神經功能障礙；③糖尿病且發生外周神經病變；④相關藥物過敏；⑤配合度差、神經阻滯失??；⑥患者有手術禁忌證。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組擇期行全身麻醉單側TKA，均由經驗豐富、技術水平相當的醫師操作完成。兩組術前30 min接受神經阻滯，A組行超聲引導下連續FICNB：選擇平臥位，對髂前上棘、恥骨結節中外1/3下2 cm處標記，超聲下觀察標記處解剖特點，斜進針（45o左右）；感覺到2次強烈突破感后停止進針，回抽無血后將生理鹽水注入，超聲下確定生理鹽水是否在髂筋膜間隙，確定后置入導管且注入0.50%鹽酸羅哌卡因20.00 ml，導管留置。神經阻滯30 min后開始全身麻醉誘導：舒芬太尼0.50 μg/kg、丙泊酚1.50～2.50 mg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg、羅庫溴銨0.80 mg/kg靜注，喉罩插入行機械通氣；術中以丙泊酚4.00～8.00 mg/（kg·h）泵入、瑞芬太尼0.10～0.30 μg/（kg·min）泵入、阿曲庫銨間斷追加維持麻醉。術中根據患者心率等情況對癥處理；關節假體安放結束后、皮膚縫合前行膝關節局部浸潤鎮痛，引流管留置，切口關閉。術后實施自控鎮痛模式，藥物為0.20%羅哌卡因，背景劑量為5.00 ml/h，復合沖擊量為5.00 ml/20 min，連續鎮痛48 h。B組則行超聲引導下ACB：高頻探頭下于大腿中間（髕骨上邊界到腹股溝韌帶連線中點）內側、股動脈外側縫匠肌深面進針（與探頭垂直），顯示針尖至近三角形高回聲區域內后推注局部麻醉藥物0.50%鹽酸羅哌卡因20.00 ml，導管留置，其他操作同A組。

1.3 觀察指標

1.3.1 感覺阻滯效果 分別于神經阻滯后10、20及30 min測試患者股神經、股外側皮神經及閉孔神經感覺阻滯情況。采取酒精棉簽法，一健側對應區域比較；若感覺減退即感覺阻滯起效，計算感覺阻滯起效率。

1.3.2 術后疼痛情況 分別于術后2、6、12、24和48 h通過視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）測定兩組靜息狀態和運動狀態下疼痛情況：0分表示無痛；10分表示最痛。分數越高表明越疼痛。

1.3.3 股四頭肌肌力情況 分別于術后24和48 h采取徒手肌力法測定兩組股四頭肌肌力。采取6等級法：0級表示肌肉無收縮；5級表示可對抗強大阻力開展運動。

1.3.4 安全性情況 觀察記錄兩組麻醉不良反應情況（包括惡心嘔吐、嗜睡及低血壓等），同時統計術中、術后尿潴留等并發癥情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用重復測量設計的方差分析，比較用LSD-t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較行χ2檢驗或Fisher's確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組感覺阻滯有效率比較

兩組股神經阻滯后有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組股外側皮神經、閉孔神經阻滯有效率均高于B組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后靜息狀態VAS評分比較

兩組術后靜息狀態VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①兩組不同時間的術后靜息狀態的VAS評分有差異（F=15.235，P=0.000）；②兩組間術后靜息狀態的VAS評分有差異（F=52.314，P=0.000），A組術后靜息狀態的VAS評分低于B組，相對鎮痛效果較好；③兩組術后靜息狀態的VAS評分變化趨勢有差異（F=12.136，P=0.000）。見表2和圖1。

2.3 兩組術后運動狀態的VAS評分比較

兩組術后運動狀態的VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①兩組不同時間的術后運動狀態的VAS評分有差異（F=13.185，P=0.000）；②兩組間術后運動狀態的VAS評分有差異（F=37.245，P=0.000），A組運動狀態的VAS評分低于B組，相對鎮痛效果較好；③兩組術后運動狀態的VAS評分變化趨勢有差異（F=10.328，P=0.000）。見表3和圖2。

2.4 兩組術后股四頭肌肌力情況比較

A組術后24 h股四頭肌肌力分級與B組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而術后48 h股四頭肌肌力分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應發生率比較

兩組均未出現深靜脈血栓、尿潴留等并發癥。兩組惡心嘔吐、嗜睡及低血壓不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表1 兩組感覺阻滯有效率比較 [n=60，例（%）]

表2 兩組術后靜息狀態的VAS評分比較 （n=60，分，±s）

表2 兩組術后靜息狀態的VAS評分比較 （n=60，分，±s）

組別 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h A 組 1.78±0.25 1.00±0.36 2.13±0.84 1.16±0.93 0.83±0.25 B 組 2.21±0.14 1.63±0.48 2.79±0.72 1.83±0.67 1.21±0.33

圖1 兩組術后靜息狀態的VAS評分不同時間變化趨勢

圖2 兩組術后運動狀態的VAS評分不同時間變化趨勢

表3 兩組術后運動狀態的VAS評分比較 （n=60，分，±s）

表3 兩組術后運動狀態的VAS評分比較 （n=60，分，±s）

組別 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h A 組 2.56±0.30 3.02±0.84 3.67±0.46 3.38±0.91 1.52±0.71 B 組 2.93±0.24 3.61±0.35 4.18±0.43 4.17±0.65 2.01±0.53

表4 兩組術后股四頭肌肌力情況比較（n=60，級，±s）

表4 兩組術后股四頭肌肌力情況比較（n=60，級，±s）

組別 24 h 48 h A 組 3.81±0.41 4.36±0.31 B 組 4.03±0.62 4.45±0.23t值 2.293 1.806P值 0.024 0.073

表5 兩組不良反應發生率比較 [n=60，例（%）]

3 討論

局部麻醉藥物神經阻滯在術后鎮痛中應用較多，相比硬膜鎮痛或自控鎮痛效果更佳，且能有效減少阿片類鎮痛藥物用量和藥物不良反應[7-8]。目前神經阻滯定位手段（包括神經刺激儀、解剖及超聲引導定位等），其中超聲引導下可對神經、血管等組織清晰顯示，實時了解神經解剖結構、進針角度、深度及鄰近組織關系等情況。除提高穿刺成功率外，還能保證局部麻醉藥物準確的對目標神經阻滯，有利于麻醉快速起效且維持較長時間[9]。筆者選擇超聲引導神經阻滯。

于國軍等[10]研究發現，ACB對TKA后患者的鎮痛效果與股神經阻滯相當，但前者對患者股四頭肌肌力影響小，便于其早期康復鍛煉。劉紅等[11]研究發現，相比連續股神經阻滯，連續FICNB用于TKA后鎮痛作用更好，且不增加并發癥或不良反應發生率。相關研究多以股神經阻滯為對照，分析FICNB或ACB效果，但關于兩者用于術后鎮痛效果比較相關文獻很少。髂筋膜間隙分布在髂腰肌和髂筋膜間，其下方存在股神經、股外側皮神經及閉孔神經，于其中注射后局部麻醉藥物能經由髂筋膜間隙擴散，對股神經、股外側皮神經、閉孔神經均發揮阻滯作用，鎮痛效果佳。

本研究結果顯示，相比ACB，超聲引導下FICNB后不同時間點股外側皮神經、閉孔神經阻滯有效率均較高，分析其原因：閉孔神經或坐骨神經對膝關節后方感覺支配，而ACB難以影響到膝關節后方，進而不能對閉孔神經感覺阻滯，而FICNB可對上述感覺神經阻滯。本研究發現，在鎮痛效果方面，連續FICNB用于EKR后鎮痛效果相對較好，這可能與髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block, FICB）神經多，鎮痛效果比股神經阻滯好。而ACB神經相對少，鎮痛效果與股神經阻滯類似有關[12-13]。相關研究[14-15]表明，ACB相比股神經阻滯術后早期運動能力好。LI等[16]研究表明，ACB在TKA后對患者肌力、關節活動度影響較小。筆者認為，FICB可能對患者術后早期功能鍛煉無影響。但由于目前關于FICB對TKA后患者肌力研究報道少，關于這一點有待日后進一步研究。

綜上所述，相比ACB，超聲引導下FICNB在EKR后鎮痛中效果更好，但FICNB對患者股四頭肌肌力影響大。