薄層CT表現為純磨玻璃結節的原位腺癌與微浸潤腺癌的鑒別診斷

陳韻羽，葉嘉穎，曾鳳儀，胡啟依，關玉寶，潘小環*

1.廣州醫科大學研究生學院，廣東廣州 510180；2.廣州醫科大學附屬第一醫院放射科，廣東廣州 510120； *通訊作者 潘小環411941637@qq.com

近年來隨著螺旋CT的廣泛應用以及人們對健康體檢的逐漸重視，肺部磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN）的檢出率持續升高，其中大多數為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinomain situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。CT多表現為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodule，pGGN）或部分實性結節（part-solid nodule，pSN）。AAH表現為pGGN，直徑多＜5 mm，較易診斷[1]；一部分MIA表現為pSN，一部分MIA表現為pGGN，IAC表現pGGN較少，而表現為pGGN的AIS與MIA較常見，因此兩者的鑒別診斷較為困難。

隨著時間的變化，一部分磨玻璃病灶會逐漸增大和（或）密度增高。自從2011年8月國際肺癌研究會、美國胸科學會和歐洲呼吸學會提出了肺腺癌國際多學科新分類方法[1]以來，表現為pGGN的MIA與AIS病灶的CT鑒別診斷報道較少。國內外報道主要圍繞IAC與MIA、AIS兩者的鑒別[2-4]；而僅針對表現為pGGN的AIS及MIA的CT鑒別診斷鮮有報道[5-6]。本研究回顧性分析我院經病理證實，且薄層CT表現為pGGN的56例AIS及121例MIA病灶，以期提高臨床及放射診斷醫師對兩者的診斷準確性，為臨床治療及處理方案的選擇提供信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年8月－2016年8月廣州醫科大學附屬第一醫院經薄層CT檢查、手術病理證實的116例患者共121例MIA病灶（pGGN），其中男37例，女79例；年齡26～74歲，平均（51.60±10.50）歲；78例于常規體檢或因患其他疾病檢查時發現，7例于肺癌術后復查新發現，31例就診時出現胸悶、咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀。同時納入53例患者共56例AIS病灶（pGGN），其中男18例，女35例；年齡19～77歲，平均（53.70±12.00）歲，41例于常規體檢或因患其他疾病檢查時發現，3例于肺癌術后復查新發現，9例就診時出現胸悶、咳嗽、氣促等呼吸道癥狀。所有患者術前均接受至少1次螺旋CT檢查。

1.2 儀器與方法 應用Siemens Somatom Definitions AS+128排及64排多層螺旋CT，檢查前訓練患者深吸氣和屏氣動作，在患者深吸氣末屏氣狀態下進行掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從肺尖至雙側肋膈角消失。掃描參數：管電壓120 kV，管電流為自動毫安秒，矩陣512×512，采集層厚1.0 mm，螺距1.0，常規采用2.0 mm層厚和標準算法重建，部分病變區域加做1 mm重建，部分病例采用矢狀位、冠狀位重建顯示病灶的形態及與鄰近結構的關系。

1.3 CT圖像分析 由2位有5年以上胸部CT診斷經驗的放射科主治醫師對圖像進行獨立分析，審閱意見一致后得出結論。pGGN指在肺窗上為局灶性密度增高影，且整個病灶均不掩蓋支氣管和血管影。病灶的影像描述包括肺內結節的數量、結節的最大直徑（病灶最大層面最大直徑）、邊緣特征（形態是否規則、是否有分葉征、毛刺征胸膜牽拉）、瘤肺界面（邊界是否清晰）、鄰近結構改變（是否有胸膜牽拉征）及內部特征（結節平均CT值、是否有空泡征、空氣支氣管征）。結節最大直徑的測量取病灶最大橫截面的最大直徑，由2位醫師分別測量取平均值；CT值的測量通過選取有代表性的1～3個層面，在避開血管、支氣管、空泡的前提下，感興趣區（ROI）的面積盡量包括結節的全部面積（至少包括結節的2/3），且取2位醫師分別測量3次的平均值?？张菡髦覆≡顑龋? mm的透亮影，單個或多個，其病理基礎主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結構支架如肺泡、擴張扭曲未閉細支氣管等，部分為腫瘤壞死腔。毛刺征表現為自結節邊緣向周圍放射狀、無分支、直而有力的細線條影，近結節端略粗?？諝庵夤苷魇窃诓≡顑群锌諝獾闹夤苡跋?。

1.4 病理診斷標準 按照肺腺癌新分類的要求，所有標本均為手術切除[1]。AIS是一類局限性?。ā? cm）腺癌。腫瘤細胞僅沿原有的肺泡結構生長（伏壁樣生長），無間質、血管或胸膜浸潤，可表現為乳頭狀或微小乳頭狀生長模式，而肺泡內腫瘤細胞缺如。MIA是局灶性病變（直徑≤3 cm）。腺癌細胞以伏壁樣生長為主，且浸潤灶≤0.5 cm。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件。MIA與AIS的最大直徑為非正態分布的連續變量，經過對數轉換后與平均CT值、年齡的差異比較采用成組資料t檢驗。以上如差異有統計學意義則用受試者工作特性（ROC）曲線進一步確定兩者的最佳截斷值；同時計算曲線下面積（AUC）。病灶形態學征象用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 表現為pGGN的AIS及MIA患者一般資料比較MIA與AIS患者年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05）。MIA及AIS均好發于中老年人，女性較多見，男女比例接近1︰2。見表1。

2.2 表現為pGGN的AIS與MIA最大直徑及平均CT值比較 56例AIS病灶最大直徑3.50～19.00 mm，平均（8.87±3.00）mm；121例MIA病灶最大直徑4.00～30.00 mm，平均（10.19±4.10）mm，兩者差異有統計學意義（P＜0.01）。AIS平均CT值（-612.00±98.50）HU，MIA平均CT值（-567.80±111.70）HU，兩者差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 AIS及MIA患者一般資料比較

2.3 表現為pGGN的AIS及MIA的形態學特點比較56例AIS病灶與121例MIA病灶在邊界、形態、空泡征、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征及空氣支氣管征方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 表現為pGGN的AIS及MIA形態學特點分析

2.4 最大直徑、平均CT值及兩者聯合ROC曲線分析 表現為pGGN的AIS與MIA病灶最大直徑上的最佳截斷值為9.25 mm，AUC=0.61，敏感度為47.60%，特異度為72.80%；兩者平均CT值的最佳截斷值為-565.50 HU，AUC=0.62，敏感度為51.80%，特異度為71.60%；兩者聯合ROC曲線AUC=0.67，敏感度為51.80%，特異度為84.00%。見圖1。

3 討論

圖1 表現為pGGN的AIS與MIA最大直徑、CT值、兩者聯合ROC曲線分析

本研究發現，表現為pGGN的AIS與MIA患者發病年齡及性別差異均無統計學意義（P＞0.05），且均多發生于中老年女性，女性發病率約為男性的2倍，與Mao等[7]的研究結果一致。表現為pGGN的AIS及MIA最大直徑ROC曲線的最佳截斷值為9.25 mm。當最大直徑＜9.25 mm時，病灶為AIS的可能性大；當最大徑＞9.25 mm時，病灶為MIA的可能性大。AUC值為0.61，敏感度為47.60%，特異度為72.80%，可見診斷效能稍偏低。本研究中兩者最大直徑差異有統計學意義，與范艷芬等[8]、何慧等[9]的研究結果一致。MIA為微浸潤病變，其中表現為pGGN的MIA生長速度相對較慢，處于MIA的早期階段，因此在與AIS大小鑒別方面差異有統計學意義，但鑒別效能較低。一旦病變在CT上出現實性成分，則基本可以診斷為MIA，病灶生長速度會加快，此時MIA可能與AIS的最大直徑存在顯著差異。

組織病理學顯示AIS和MIA病灶均由II型肺泡上皮細胞或Clara細胞轉變而來，多沿肺泡壁及呼吸性細支氣管伏壁樣生長，逐漸向周圍組織浸潤；若無周圍浸潤和肺泡塌陷，或僅有肺泡壁增厚、肺泡腔內少量黏液和脫落的腫瘤細胞時，則CT圖像上表現為純磨玻璃結節。但隨著其病理分級的進展，腫瘤細胞局部多層堆積或伴有浸潤、肺泡壁萎陷及刺激纖維成分增生時，其病變大小逐漸增大，密度逐漸增高，其CT表現從局限性的純磨玻璃密度影逐漸發展為部分實性，表現為部分實性結節（pSN）[10-11]。本研究中表現為pGGN的MIA病灶密度高于AIS，兩者平均密度（CT值）差異有統計學意義，表明隨著病理分級的進展，其病變密度逐漸增高，CT表現從局限性的純磨玻璃結節逐漸發展為部分實性結節這一過程的可靠性。楊海等[12]的研究結果也證實了這一結論。本研究CT值的ROC曲線示兩者最佳截斷值為-565.50 HU。即當CT值＜-565.50 HU時，病灶為AIS的可能性大；當CT值＞-565.50 HU時，病灶為MIA的可能性大。因此，通過觀察肺GGN密度的變化有利于判斷病理類型及其惡性程度。AIS與MIA的最大直徑及CT值的聯合ROC曲線的AUC值為0.67，敏感度為51.80%，特異度為84.00%，進一步證明兩者的鑒別存在一定困難，但仍可鑒別。本研究獲得2個診斷截斷值可用于兩者的鑒別診斷。

表現為pGGN的AIS病灶較小，邊界多清晰，形態均規則，以類圓形或圓形多見，與文獻[6]報道的結果相似。表現為pGGN的AIS及MIA病灶的邊緣分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征及病灶內空泡征的出現率較低，且差異無統計學意義?？諝庵夤苷髟诒憩F為pGGN的AIS及MIA中出現的幾率差異亦無統計學意義，但在表現為pGGN的MIA出現幾率有稍高的趨勢。

目前對于pGGN的處理，臨床多根據Fleischner學會指南進行隨訪或處理[13]。磨玻璃密度病灶增大或實性成分的出現、增加是病變可能進展為侵襲性疾病的征象，臨床可作為手術指征。AIS為浸潤前病變，MIA為微浸潤病變，兩者所處的病理及影像表現階段不同，充分了解其所處的不同階段，有助于為臨床提供更為準確的信息及處理依據。

本文為回顧性研究，納入病例會存在選擇偏倚。在結節的最大直徑及CT值的測量上，盡管取2位醫師各測量3次的平均值，人工手動測量依然存在一定的測量誤差。本研究病例均為純磨玻璃結節，對表現為部分實性結節的AIS及MIA未進行分析比較，今后可在擴充樣本量的前提下，對所有AIS及MIA進行鑒別診斷。

總之，最大直徑和平均CT值對表現為pGGN的AIS與MIA病灶鑒別具有一定價值。MIA的平均最大直徑及密度均高于AIS。病灶形態、邊界、分葉征、空泡征、毛刺征、胸膜牽拉征及空氣支氣管征等方面對兩者的鑒別無顯著意義。

志謝：感謝廣州醫科大學彭土康、張曉瑤、陳曉丹、丁志廣、李嘉敏等對本研究提供的支持與幫助。