雙胎妊娠并發癥孕婦血管阻力及子宮動脈血流參數縱向研究

李曉菲，姚苓，韓吉晶，劉爽，高鳳云，吳青青

首都醫科大學附屬北京婦產醫院超聲科，北京 100026； *通訊作者 吳青青 wuqq2007@163.com

胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）是指無法達到其應有生長潛力的小于胎齡兒，出生體重低于同胎齡應有體重第10百分位數以下或低于其平均體重2個標準差的新生兒[1]。雙胎人群FGR發病率高于單胎，雙胎妊娠并發FGR的診斷有助于改善妊娠期護理，降低圍生期病死率。雙胎妊娠孕婦患子癇前期的風險高，并且易合并早產、胎盤早剝及FGR。既往研究表明，孕婦血壓、子宮動脈血流參數結合其他指標可用于預測單胎妊娠孕婦子癇前期、FGR的發生[2-3]。目前，對雙胎妊娠并發癥孕婦的研究多始于妊娠中晚期，或單一孕期、單一項目雙胎并發癥孕婦與正常雙胎孕婦的比較[4-5]。本研究擬對子癇前期及FGR孕婦血管阻力及子宮動脈血流參數進行縱向研究，并與正常雙胎孕婦進行比較，探討雙胎并發癥孕婦血管阻力及子宮動脈血流參數的變化規律。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月－2015年1月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院建檔的雙胎妊娠孕婦100例，于妊娠早中期（孕11～14周）、妊娠中期（孕21～26周）及妊娠晚期（孕28～34周）行常規產前超聲檢查，同時行孕婦超聲心動圖檢查，并測量子宮動脈血流及血壓。根據是否存在并發癥分為研究組（雙胎并發癥組）及對照組（正常雙胎組）。排除34周前早產10例、流產7例、雙胎輸血綜合征3例（其中合并胎死宮內1例、合并早產2例）、妊娠期高血壓4例、小于胎齡兒6例，最后納入研究組20例，包括子癇前期15例，一胎或兩胎胎兒生長受限5例，納入標準：①子癇前期：妊娠20周后收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，伴尿蛋白≥0.3 g/24 h或隨機尿蛋白≥（+）；②FGR：無法達到其應有生長潛力的小于胎齡兒。孕期常伴有胎兒生長不對稱HC/AC＞95th、羊水過少及血流異常如胎兒腦血流分配異常，即UA PI/MCA PI＞95th。納入同時期正常雙胎妊娠50例。兩組孕婦年齡、檢查孕周、產次、各孕期體重指數差異均無統計學意義（P＞0.05）。研究組兩胎兒平均出生孕周及體重較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi HI VISION Ascendus、Hitachi HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭頻率1～5 MHz，經腹部探頭頻率4～8 MHz。采用袖帶式血壓計測量血壓。由參加過住院醫師規范化培訓的超聲醫師參照美國超聲心動圖學會標準進行檢查，機器自動計算心輸出量（cardiac output，CO）。受檢者休息后測量收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），根據公式（1）、（2）計算平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及總血管阻力（total vascular resistance，TVR），均測量3次，取平均值。參照國際婦產科超聲學會多普勒超聲產科應用指南[6]中孕婦子宮動脈血流評估方法進行檢查，記錄雙側子宮動脈頻譜是否存在切跡，并測量雙側子宮動脈搏動指數（pulse index，PI）、阻力指數（resistance index，RI）及收縮期峰值流速/舒張末期流速（ratio of peaksystolic to end-diastolic blood flow velocities，S/D）。

表1 兩組孕婦一般資料比較（ ±s）

表1 兩組孕婦一般資料比較（ ±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01

年齡（歲） 32±4（25～41） 32±4（24～40）產次（次） 1 1.04±1.00（1～2）胎兒出生體重（g） 2423.25±224.17* 2743.95±281.03

1.3 隨訪 待胎兒出生后隨訪孕期及圍生期結局，包括胎兒出生孕周、出生體重、Apgar評分及妊娠期是否發生妊娠期高血壓、子癇前期、胎兒生長受限等并發癥，隨訪由1位未參與研究設計及檢查過程的醫師完成。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件，計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，若方差不齊采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各孕期血壓及TVR比較 兩組各孕期血壓及TVR見表2。對照組TVR隨孕期增長而降低，且均以妊娠早中期變化為著，差異有統計學意義（F=5.943，P＜0.01）；研究組各孕期TVR差異無統計學意義（F=1.658，P＞0.05），見圖1。兩組間各孕期TVR、MAP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組28～34周SBP及21～26周DBP高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組各孕期孕婦血壓、TVR及子宮動脈血流參數值、舒張早期切跡比較（ ±s）

表2 兩組各孕期孕婦血壓、TVR及子宮動脈血流參數值、舒張早期切跡比較（ ±s）

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）平均動脈壓（mmHg）TVR（達因×s/cm5）雙側子宮動脈平均PI雙側子宮動脈平均RI雙側子宮動脈平均S/D雙側子宮動脈舒張早期切跡個數子宮動脈舒張早期切跡存在率（%）雙側子宮動脈舒張早期切跡存在率（%）

圖1 研究組及對照組各孕期TVR變化比較

2.2 雙側子宮動脈血流參數、舒張早期切跡比較 對照組和研究組各孕期雙側子宮動脈血流參數及舒張早期切跡變化見表2。兩組雙側子宮動脈平均PI、RI、S/D均隨孕期增加而降低，差異有統計學意義（研究組H=33.842、34.455、33.097，對照組H=82.433、83.941、83.727，P＜0.01），見圖2、3；兩組子宮動脈舒張早期切跡個數（研究組H=16.025，對照組H=11.311）、切跡存在率（研究組χ2=12.514，對照組χ2=9.761）在11～14周至21～26周間顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。研究組11～14周舒張早期切跡存在率較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖2 兩組各孕期雙側子宮動脈平均PI（A）及RI（B）變化。PI：搏動指數；RI：阻力指數

圖3 兩組各孕期雙側子宮動脈平均S/D變化。S/D：收縮期峰值流速/舒張末期流速

3 討論

孕婦TVR是血流在全身阻力血管中流動受到的總阻力。由于正常單胎妊娠時CO隨孕周增長而MAP變化不明顯，TVR表現為隨孕周不斷降低[7]。本課題組前期研究發現，與單胎妊娠相似，正常雙胎妊娠CO亦隨孕周增加，TVR隨孕周降低[8]。雙胎妊娠較單胎妊娠更易患子癇前期、FGR等并發癥，因此對雙胎妊娠并發癥孕婦的血流動力學監測更為重要。既往研究發現，當單胎妊娠合并子癇前期、FGR時，孕婦心血管系統處于低排高阻狀態，表現為CO降低而TVR升高[9-10]。本研究對雙胎妊娠并發癥孕婦TVR及血壓進行整個孕期的時間序列研究，并與正常雙胎孕婦進行比較，發現雙胎妊娠并發癥孕婦妊娠中晚期血壓較正常雙胎孕婦增高，TVR未隨孕周增加而降低，與邵克美等[11]應用無創血流動力學監測雙胎妊娠并發癥孕婦所得結果相同，提示子癇前期、FGR發生時，孕婦血管順應性差，呈相對高阻力狀態，繼而影響胎盤功能，導致不良妊娠結局的發生。

妊娠期間不僅循環總血量增加，且分配至子宮-胎盤循環血量比例增加，子宮動脈阻力隨孕周增加降低[12]。雙胎妊娠時為滿足胎兒需要，胎盤植入面積大，孕婦血流動力學變化更加顯著。本課題組前期研究發現，單胎及雙胎孕婦子宮動脈血流阻力均隨孕周增加而降低，且雙胎妊娠較單胎孕婦各孕期子宮動脈阻力更低[8]，與Rizzo等[5]的研究結果相同；當單胎孕婦合并子癇前期時，全身小血管痙攣，阻力增加，子宮動脈血流參數值增高，舒張早期切跡存在率高[13]。本研究對雙胎妊娠并發癥孕婦子宮動脈血流進行孕期時間序列研究，并與正常雙胎孕婦進行比較，發現雙胎妊娠并發癥孕婦雙側子宮動脈血流參數及舒張早期切跡個數、存在率亦隨孕期增加而降低，但妊娠早中期子宮動脈舒張早期切跡存在率較正常雙胎孕婦高，提示雙胎妊娠并發癥妊娠早期即可出現子宮動脈阻力增高表現，影響胎兒-胎盤循環灌注，可作為預測雙胎妊娠并發癥的候選指標。子宮動脈血流參數值與孕婦病史、平均動脈壓及血清胎盤生長因子相結合可在妊娠早期有效預測單胎妊娠孕婦子癇前期的發生[2-3]，未來可通過大樣本前瞻性應用研究，從候選指標中篩選預測雙胎妊娠并發癥的有效指標。

本研究對雙胎妊娠并發癥孕婦進行血管阻力及子宮動脈血流早、中、晚整個孕期縱向研究，并與正常雙胎孕婦進行橫向比較，發現雙胎妊娠并發癥孕婦TVR隨孕周增加未出現適應性降低，妊娠中晚期血壓較正常雙胎孕婦增高，妊娠早中期子宮動脈舒張早期切跡存在率高。盡管本研究已記錄患者絨毛膜性羊膜囊性及子癇前期發生時間，但由于研究組樣本例數有限，未比較不同絨毛膜性羊膜囊性、區分早發及晚發型子癇前期時孕婦血管阻力、子宮動脈血流參數是否不同。未來可通過擴大研究組樣本量，詳細區分絨毛膜性羊膜囊性及子癇前期類型，對雙胎妊娠并發癥孕婦血管阻力、子宮動脈血流參數的變化規律進一步研究。