中弓韌帶壓迫綜合征的診治新進展

王賢明（綜述），華先平，鄭國良（審校）

1.南方醫科大學附屬小欖醫院超聲影像科，廣東中山 528415;2.湖北醫藥學院第五臨床學院醫學影像系教研室，湖北隨州441300；3.南方醫科大學附屬小欖醫院心血管內科，廣東中山 528415;4.南方醫科大學附屬小欖醫院CT室，廣東中山 528415；*通訊作者 鄭國良 bressanon2799@sina.com

中弓韌帶壓迫綜合征（median arcuate ligament syndrome，MALS）是罕見的腸系膜血管疾病，又稱為腹腔動脈壓迫綜合征、膈肌中腳壓迫綜合征等，由Harjola[1]于1963年首次報道。MALS的發病率約為1.74%～4.0%[2]，多見于體型瘦長的年輕女性，男女發病率比為1∶4[2-3]，但鐘小梅等[4]認為本病無明顯年齡、性別差異。對于需要進行胰十二指腸切除的患者，若術前漏診MALS，術后可能產生肝細胞溶解、膽道缺血梗死等嚴重后果[5]。MALS及其側支循環的準確識別將會影響肝臟移植、肝癌介入治療等，故及時、正確地診斷MALS有重要臨床價值。然而，MALS的發病機制、影像學診斷和臨床治療尚存在爭議[2,3,5-8]，本文擬對此進行綜述，以提高對MALS的認識，減少漏診和誤診。

1 解剖基礎和發病機制

中弓韌帶是連接主動脈裂孔兩側膈肌腳的纖維韌帶樣結構，構成主動脈裂孔的前緣，在腹腔動脈開口上方跨過主動脈。一般認為腹腔動脈開口過高導致壓迫，女性患者開口更偏向頭側，故發病率較高[2]。然而，Sugae等[6]報道MALS患者動脈狹窄組與對照組腹腔動脈的開口位置無明顯差異。Soman等[7]和Horton等[8]研究表明，膈肌腳附著點過低是產生壓迫的基礎。李晚君等[9]也認為腹腔動脈開口過高并非造成壓迫的原因，而推測膈肌腳附著點過低可能是主要因素。

目前，MALS的發病機制尚存在爭議。多數學者認為[2,5-8]：①中弓韌帶壓迫腹腔動脈造成管腔狹窄，導致其供血區域的內臟器官血流減少；②側支動脈從腸系膜上動脈竊血導致中腸缺血。支持動脈受壓的理論依據：①影像學檢查發現腹腔動脈特征性鉤狀狹窄，并見狹窄后擴張等。②平臥位超聲檢出腹腔動脈流速明顯增高，深吸氣或站立位由于腹腔動脈向足側下移遠離壓迫處[10]，流速恢復正常。③中弓韌帶松解和血管重建術后，大部分患者的癥狀消失或緩解。④胃運動張力實驗表明，MALS患者的胃黏膜缺血在切除韌帶后顯著改善[11]。然而在慢性腸系膜血管缺血時，腸系膜動脈間存在廣泛的側支，3支腸系膜血管中至少有2支發生重度狹窄或閉塞，才會引起臨床癥狀。而MALS患者的腸系膜上、下動脈多數無明顯狹窄，理論上可提供足夠的側支血供。同時，某些無癥狀的患者中也出現典型的影像學表現[12]，而且中弓韌帶松解術后并非所有患者均可緩解癥狀。因此，Weber等[12]認為，MALS是神經源性疾病，癥狀源于腹腔神經節壓迫引起的感覺異常和交感神經刺激。Richards等[13]也認為MALS是由交感神經纖維壓迫引起的神經功能不全，腹腔動脈閉塞和呼氣末流速變化是神經受壓的標志。此外，MALS患者中未發現腸缺血[14]、腹腔神經節阻滯術可緩解腹痛癥狀[15]也支持神經源性發病機制。You等[16]認為也可能是多因素所致，同時包括腹腔動脈和腹腔神經節受壓。Okten等[17]報道一個家庭中父親和4個子女均由于中弓韌帶的位置異常導致壓迫而發病，推測遺傳因素也可能參與本病的發生。

2 臨床癥狀和影像學診斷

MALS患者典型的三聯征為餐后腹痛、體重減輕及腹部血管雜音[3,8,18]，但三者同時出現的幾率較低。既往研究表明[2]，MALS的癥狀主要包括（餐后或運動后）腹痛、體重減輕、腹脹、惡心和嘔吐等。而兒童或青少年患者除慢性腹痛外，出現焦慮、情緒異常等精神癥狀的幾率更高[19]。此外，少數患者可表現為胃輕癱[20]，而胃潰瘍耐藥[21]、胃潰瘍合并缺鐵性貧血[22]、胸骨后疼痛[23]等罕見報道。若中弓韌帶同時壓迫腎動脈，可引起腎血管性高血壓；若累及左腎靜脈，可出現血尿、蛋白尿等。然而多數患者無明顯癥狀，主要是由于腹腔動脈和腸系膜上動脈之間有豐富的交通支（包括胰十二指腸動脈、胃十二指腸動脈和胰背動脈弓等，罕見的側支循環是Bühler動脈弓[24]）。Youssef[25]研究認為可能是由于腹腔神經節遠離腹腔動脈未受到壓迫，或盡管受到MAL壓迫但尚不足以引起神經節病理改變或產生刺激性癥狀。MALS的主要并發癥是側支動脈瘤，多發生于腹腔動脈起始段重度狹窄或閉塞患者中[26]，包括胰十二指腸動脈瘤、腹腔動脈瘤、胃網膜動脈瘤等，以胰十二指腸動脈瘤多見[20]。其動脈瘤形成機制是腸系膜上動脈血流經側支動脈逆向灌注肝總動脈，長期大量的逆流增加了管壁的剪切力，導致管壁損傷，逐漸形成動脈瘤[26]。若瘤體發生破裂，可造成腹膜后血腫[27]、出血性休克等嚴重后果。

由于MALS的影像學表現與臨床癥狀的相關性較低[28]，部分重度狹窄甚至閉塞患者仍然無明顯癥狀，故其診斷仍然面臨較大的挑戰和爭議。因此，需要結合患者的臨床癥狀、特征性影像學表現做出最終診斷，并排除膽囊疾病、食管反流、腸易激綜合征、炎性腸病等[4,15,18]其他可能引起類似癥狀的病因。由于MALS無特異性癥狀，往往長期漏診或誤診，導致患者產生焦慮、壓抑等精神癥狀[3]。

目前診斷MALS的主要影像學方法包括彩色多普勒超聲、數字減影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等。DSA仍然是診斷MALS的“金標準”，典型的影像學改變包括主動脈側位成像呼氣末見腹腔動脈起始段呈特征性鉤狀狹窄，遠端不同程度擴張，吸氣末狹窄程度明顯減輕，甚至恢復正常[8,29]。DSA也是唯一可實時顯示側支血流從腸系膜上動脈逆向流入肝總動脈的影像學方法，但其為有創檢查，不能顯示增厚的中弓韌帶。CTA三維重建能清晰地顯示腹腔動脈狹窄的部位及程度，矢狀位是觀察增厚的中弓韌帶及特征性鉤狀狹窄的最佳平面，冠狀面更有利于顯示側支動脈的空間走行[8,30]，是目前診斷MALS的最佳影像學方法。其缺點是碘造影劑的過敏反應和腎毒性，不能實時顯示動脈受壓的動態過程[31]和側支血流的真實方向，進而影響判斷側支血流動力學，尤其是合并多支血管狹窄時[32]。Cheng等[33]報道采用動態四維CTA可顯示不同呼吸時相腹腔動脈狹窄程度的動態變化，有助于診斷，但該研究為病例報道，其可靠性和準確性尚需大樣本、多中心研究證實。MRA較CTA檢查時間更長、費用更高，空間分辨力及對鈣化斑塊的顯示更差，也不能進行實時檢查；但MRA無放射性，造影劑不含碘，更適用于兒童、對碘造影劑過敏和腎功能不全患者。

彩色多普勒超聲檢查若發現腹腔動脈呼氣末收縮期峰值流速明顯增高，吸氣末流速恢復正常，則可提示存在MAL壓迫[10]。然而，目前超聲對于MALS的診斷尚無統一標準。Walter[31]報道以吸氣末峰值流速和呼氣末峰值流速均＞200 cm/s為標準。Weber等[12]報道以呼氣末峰值流速＞249 cm/s、吸氣末或站立位流速恢復正常為診斷標準。Gruber等[34]報道以呼氣末峰值流速＞350 cm/s為參考指標，診斷敏感度和特異度可達83%和100%。上述研究除Gruber等[34]外均未提供診斷敏感度和特異度，也未對各血流參數的診斷價值進行評估。本課題組研究（圖1）表明，呼氣末峰值流速和吸氣-呼氣末流速變化率的診斷價值最高，以呼氣末峰值流速≥330 cm/s和流速變化率≥120%作為標準，診斷MALS的敏感度和特異度均＞85%，有利于常規超聲篩查[35]。此外，超聲檢查無創、經濟、簡便，除可實時觀察不同呼吸時相血流速度的動態變化外，還可測定站立位的血流速度，有助于確立診斷[10]。然而，超聲對操作者經驗的依賴性強，同時測量流速易受動脈走行和多普勒角度的影響，此時如果結合三維超聲造影，可有效避免上述超聲缺點，且診斷更準確，可與CTA媲美[3]。上述幾種常用的影像學方法均各有優缺點，多學科聯合診斷是發展趨勢，可以優劣互補，提高診斷準確性。因此，Richards等[13]建議，對于懷疑MALS的患者應該至少接受2種檢查，一種為動態的影像學方法，如超聲或DSA；另一種為CTA或MRA，可以更全面地了解腹腔動脈周圍的解剖結構，有助于診斷和治療。

另外，Sadiq等[28]報道，血管內超聲結合腹腔動脈血流儲備分數可以直觀地顯示腹腔動脈管腔狹窄的動態變化過程和測量狹窄處的血流壓力梯度，對MALS的診斷也有很高的價值，但費用高，且為個案報道，尚需進一步研究證實。

3 臨床治療

圖1 男，47歲，MALS。靜息狀態腹腔動脈流速增高，PSV為278 cm/s（正常＜180 cm/s，A）；吸氣末腹腔動脈流速恢復正常，PSV為87 cm/s（B）；呼氣末腹腔動脈流速明顯加快，PSV為400 cm/s（C）；CTA證實超聲診斷，吸氣掃描腹腔動脈未見明顯狹窄（箭，左圖），呼氣末掃描腹腔動脈重度狹窄（箭，右圖），呈鉤狀（D）。CALM：靜息狀態：INSPIR：深吸氣；EXPIR：深呼氣

MALS的治療往往需要多學科合作，通常包含普外科醫師和血管外科醫師[12]，治療的原則是針對發病機制，分別解決血管壓迫、神經節刺激和血管內壁損傷[36]。由于有無臨床癥狀及嚴重程度與其影像學表現相關性較低[20]，故對于MALS的治療也存在爭議。若要獲得良好的療效，關鍵在于準確識別出“真正的”患者，但患者的選擇常較困難[20,37]。Mensink等[11]報道，胃運動張力試驗有助于篩選患者，如術前該檢查證實胃黏膜缺血，則術后100%的患者可獲得長期癥狀緩解；如檢查結果為陰性，則僅約25%的患者癥狀減輕。Duncan[15]和Skeik等[18]報道，術前常規采用局部麻醉藥物進行腹腔神經叢阻滯有助于患者的選擇，若阻滯術后癥狀減輕，則表明術后臨床癥狀將得到明顯改善。此外，某些臨床癥狀和影像學表現也可能有助于預測術后療效，從而指導選擇患者。Ho等[38]報道，運動后疼痛與術后癥狀改善的相關性最高，而嘔吐和不明原因腹痛則可能預測術后效果不佳。Reilly等[39]報道，餐后腹痛、女性患者、年齡40～60歲、體重下降＞10 kg等提示預后較好；而合并精神癥狀、酗酒、年齡＞60歲等預示術后療效不佳。Sultan等[36]報道，如果影像學檢查發現狹窄后擴張，血管側支化改變，胃十二指腸動脈增粗，尤其是檢出胰十二指腸動脈瘤，則提示存在嚴重的血流動力學改變，即使無臨床癥狀，也應建議行外科治療。

目前，外科手術松解中弓韌帶是MALS的經典治療方式，但創傷大、出血多、住院時間長。Jimenez等[40]報道，外科手術并發癥包括術后動脈血栓形成、胃食管反流、卒中等。腹腔鏡可減少創傷、疼痛、術后粘連和住院時間，且手術視野更大，技術簡單，安全性高[41]。術中常見并發癥主要有氣胸、出血不易控制、韌帶分離不完全和主動脈損傷[40]，術后并發癥包括胰腺炎和胃輕癱[40]。若在術中輔助機器人手臂，則可獲得穩定的三維手術視野，增加操作靈活性，更全面地清除腹腔動脈周圍的纖維結構和神經組織，并可幫助壓迫止血[42]。上述手術方式均比較安全，尚未見患者死亡的報道。然而，臨床上已較少單獨采用韌帶分離術，多學科協作或雜交手術已成為治療的新趨勢，既能獲得更好的療效，還可以保障周圍內臟器官的血供。Columbo等[37]報道，腹腔鏡韌帶切除加支架置入和主動脈分流術可使多數患者緩解癥狀。Criado[43]研究認為，經胸韌帶松解術和腸系膜血管重建是更簡單、安全的方法，可以更好地清除中弓韌帶和腹腔神經節，對有腹部手術禁忌證的患者更有利。Michalik等[41]報道認為雜交手術（腹腔鏡韌帶松解術+血管成形術）將獲得更好的遠期效果，不但可以恢復血管的正常功能，而且血管再狹窄的風險最小。但一般不推薦單獨采用血管內支架植入術[15,20]，由于中弓韌帶尚未解除，持續存在的壓迫可導致支架移位、斷裂或支架內再狹窄；也不推薦單獨經皮腔內血管成形術[2]，其成功率低，多數患者仍需解除韌帶壓迫才能緩解癥狀。

另外，對于已形成側支動脈瘤的患者，由于動脈瘤破裂的風險與瘤體大小的相關性較低[27]，故一旦發現均應積極治療[26,44]，尤其是當瘤體直徑與載瘤動脈內徑比＞3時，破裂的幾率將增大[45]。單獨采用彈簧圈栓塞治療即可達到滿意的療效[26]，若同時松解中弓韌帶，并進行血管重建恢復動脈的前向血流，則可減少動脈瘤的復發[45]，但尚缺乏長期隨訪資料證實[44]。Chivot等[27]和Sgroi等[46]研究發現，如果肝動脈血供良好，則僅需治療動脈瘤而不必進行韌帶切除和血管重建，短期內未見動脈瘤復發，患者也無癥狀，但需要定期隨訪觀察有無新的動脈瘤形成。

綜上所述，隨著現代醫學影像設備和后處理軟件技術的快速發展，尤其是三維超聲造影、血管內超聲、動態四維CTA和MRA等新技術的出現，以及雜交手術和多學科協作治療等方法的成熟，MALS作為一種罕見的腸系膜血管疾病將會被臨床和影像學醫師越來越多地認知，這對于提高診斷和治療水平具有重要臨床意義。