18F-FDG PET/CT對早期宮頸癌盆腔高代謝淋巴結的個體化診斷

李可心，孫洪贊，辛軍，郭啟勇

中國醫科大學附屬盛京醫院放射科，遼寧沈陽 110004； *通訊作者 郭啟勇 guoqy@sj-hospital.org

盆腔淋巴結轉移是影響宮頸癌患者預后的重要獨立危險因素[1-2]，淋巴結轉移影響患者治療方案的制訂，伴隨淋巴結轉移是補充放療的指征之一[3]。美國國立綜合癌癥網絡推薦PET/CT作為評估宮頸癌術前轉移情況的影像學方法[4]，其在診斷宮頸癌淋巴結轉移方面具有較高的特異性，并廣泛應用于臨床[5]，但其診斷淋巴結轉移的敏感度有限[6]。本研究擬針對原發腫瘤的不同病理類型、患者不同臨床分期、淋巴結大小及淋巴脈管浸潤情況，探討18F-FDG PET/CT對早期宮頸癌盆腔高代謝淋巴結的個體化診斷價值，確定診斷界值，建立診斷預測模型，提高淋巴結診斷的敏感度和準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年1月－2017年7月于中國醫科大學附屬盛京醫院接受盆腔淋巴結清掃術并經病理證實的宮頸癌患者459例，納入標準：國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期IA～IIA期；手術前3周內行PET/CT檢查；PET/CT檢查前未接受任何治療（放療、化療及手術治療）；無遠隔器官轉移；患者在我院規律隨訪?；颊吣挲g22～77歲，中位年齡49歲；手術方式：子宮及雙附件切除，盆腔淋巴結清掃，術中清掃徹底。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery Elite PET/CT；18F-FDG由GE Mini Tracer回旋加速器生產，通過自動合成模塊合成，放化純度＞99%?；颊呖崭? h以上，控制指尖血糖＜15 mg/L，注射18F-FDG 3.7 MBq/kg，靜臥60 min后行常規PET/CT檢查。先行CT掃描，管電壓120 kV，應用自動毫安，層厚3.27 mm。隨后行PET發射掃描，采用三維采集模式，每個床位采集3 min。全身掃描范圍包括雙側大腿上段至頭頂部。圖像重建采用有序子集最大期望法迭代，圖像融合及后處理使用AW 4.6工作站。

1.3 圖像分析 由放射科主治醫師和核醫學科副主任醫師獨立閱片，意見不統一時經協商達成一致。盆腔18F-FDG高攝取淋巴結分為8區：雙側髂總、髂內、髂外、閉孔。按區域評估淋巴結大小、轉移數目等，并記錄各18F-FDG濃聚淋巴結短徑及最大標準化攝取值（SUVmax）。納入研究淋巴結標準：18F-FDG PET/CT示淋巴結FDG代謝明顯高于本底[7]；每區域僅有1個淋巴結轉移，影像表現該區域亦為1個可疑淋巴結；術后影像學隨訪顯示納入研究區域未發現淋巴結短徑＞0.5 cm者。淋巴結排除標準：受生理性攝?。ㄈ缒c管、輸尿管、血管）或病理性攝取干擾；淋巴結相互融合；各區域濃聚淋巴結數目與病理確認的轉移數目不一致者。納入研究淋巴結根據淋巴結短徑、患者FIGO分期、原發灶病理類型（鱗癌、腺癌）及原發灶是否有淋巴脈管間隙浸潤分為不同亞組。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件，各亞組間淋巴結SUVmax值比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。繪制基于SUVmax的受試者工作特性（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），并利用ROC曲線確定最佳診斷界值。個體化診斷界值與傳統界值診斷準確度比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析進行聯合診斷，繪制聯合診斷的ROC曲線與單獨使用淋巴結SUVmax診斷的ROC曲線，AUC比較采用Z檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究淋巴結特征 符合納入標準的459例宮頸癌患者中，術后病理證實淋巴結轉移95例（20.70%）共254枚，其中符合納入標準的PET/CT高代謝淋巴結119枚；未轉移364例（79.30%）。納入淋巴結的特征見表1。

表1 119枚PET/CT高代謝淋巴結特征（枚）

2.2 PET/CT診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移的定性及半定量分析 以淋巴結為單位，PET/CT定性診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移（圖1）的準確度為62.18%（74/119）。繪制基于所有納入研究淋巴結SUVmax的ROC曲線結果顯示，AUC為0.828（P＜0.05），其最佳診斷界值為5.65，敏感度為68.9%，特異度為85.7%。

圖1 女，36歲，宮頸鱗狀細胞癌，中分化。術前PET/CT圖像：軸位CT圖像示右側盆壁腫大淋巴結，直徑＞1 cm，邊界欠清，內部密度欠均，PET圖像示放射性濃聚明顯增高，SUVmax為5.49

2.3 不同亞組最佳診斷界值的確定 納入研究的淋巴結SUVmax值不服從正態分布（Kolmogorov-Smirnov法及Shapiro-Wilk法P均＜0.05），Mann-WhitneyU檢驗結果顯示，病理證實轉移的74枚濃聚淋巴結中，淋巴結短徑≥1 cm組與淋巴結短徑＜1 cm組SUVmax比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同FIGO分期、原發灶病理類型及有無淋巴脈管浸潤組間差異均無統計學意義（P＞0.05）?；诓煌馨徒Y短徑組繪制ROC曲線顯示，淋巴結短徑≥1 cm組最佳診斷界值為6.92，AUC=0.772（P＜0.05），敏感度為92.6%，特異度為66.7%；淋巴結短徑＜1 cm組最佳診斷界值為3.81，AUC=0.876（P＜0.05），敏感度為95.1%，特異度為72.4%。

2.4 亞組分段界值與整體數據界值定性診斷比較應用淋巴結大小整體數據界值與亞組分段界值進行定性診斷，整體界值以5.65為最佳診斷界值的診斷準確率為73.0%，低于分段界值的83.5%，差異有統計學意義（χ2=5.14，P＜0.05）。

2.518F-FDG PET/CT個體化診斷模型探索 以淋巴結短徑（X1）及淋巴結SUVmax值（X2）為自變量，以手術病理結果為因變量（Y）（病理證實轉移淋巴結為1，未轉移為0），進行多因素Logistic回歸分析，建立危險因素模型。模型系數Omnibus檢驗顯示模型合理（χ2=44.191，P＜0.05），模型擬合較為理想（χ2=12.580，P＞0.05）。淋巴結短徑、SUVmax是宮頸癌盆腔淋巴結轉移的獨立危險因素[Exp(B)=0.283，P＜0.05，95%CI0.109～0.735；Exp(B)=2.151，P＜0.05，95%CI1.557～2.972]。Y=-1.263X1+0.766X2-1.228。淋巴結短徑及SUVmax聯合診斷與SUVmax獨立診斷的AUC分別為0.865、0.828（P均＜0.05），ROC曲線比較見圖2，差異有統計學意義（Z=2.071，P＜0.05）。

圖2 SUVmax聯合淋巴結短徑、SUVmax的ROC曲線

3 討論

宮頸癌根據FIGO分期選擇治療方案，但也有部分早期宮頸癌患者先行影像學檢查再根據淋巴結影像學狀態制訂或修訂治療方案。淋巴結狀態是影響宮頸癌患者預后的重要因素之一[3,8]。既往研究顯示，PET/CT對評價多種腫瘤的術前淋巴結轉移具有較高的準確率[9-10]。本研究基于18F-FDG PET/CT顯像探討早期宮頸癌患者盆腔淋巴結轉移的個體化診斷價值，提高淋巴結轉移的診斷效能。

Onal等[7]將FDG代謝明顯高于本底水平的淋巴結定義為“PET-陽性”淋巴結，但本研究發現定性診斷存在一定的“假陽性”可能，繼而首先確定了本研究隊列的PET/CT高代謝淋巴結119枚的SUVmax診斷界值為5.65，診斷準確度中等（62.18%），特異度較高（85.7%）而敏感度較低（68.9%），與既往研究結果[11]一致，與本研究樣本量大、納入標準嚴格有關。既往研究顯示，SUVmax診斷淋巴結轉移界值不盡相同，可能與原發腫瘤、人群差異以及各醫院設備差異有關[12-13]。PET/CT診斷淋巴結轉移以淋巴結短徑＞0.5 cm為標準，而在CT或MRI診斷中腫大淋巴結定義為淋巴結短徑＞1 cm[14]，因此CT圖像顯示淋巴結短徑＜1 cm者也不能排除轉移的可能[15]。本研究結果顯示，CT圖像中不同淋巴結短徑分組的轉移淋巴結SUVmax值差異有統計學意義，提示在針對SUVmax界值探討中應考慮淋巴結大小的因素。此外，本研究對于原發灶病理類型、患者FIGO分期和淋巴脈管浸潤等可能是淋巴結轉移的危險因素進行分組分析[10,16-17]，SUVmax值在各組間差異無統計學意義，表明原發灶病理類型、患者FIGO分期和淋巴脈管浸潤可能不影響轉移淋巴結的FDG攝取，但也可能是由于病例在組間分配不均所致。既往研究發現，以淋巴結短徑≥0.5 cm為診斷界值，因存在淋巴結“微轉移”而產生假陰性[14-15,17-18]。本研究將淋巴結不同短徑分組確定SUVmax最佳診斷界值，結果顯示診斷準確率和敏感度均提高，在一定程度上彌補了既往研究的不足。對于PET/CT這一雙模態顯像手段，本研究將淋巴結CT、PET特征聯合分析診斷淋巴結轉移，結果顯示診斷效能優于單獨使用SUVmax，這一模型的建立確定了CT及PET各參數對診斷淋巴結轉移的貢獻程度，在視覺評價的基礎上真正進行淋巴結的個體化聯合診斷。

本研究的局限性：①本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②對于個體化模型的建立僅限于PET及CT指標，未納入患者更全面的臨床及病理指標；③對于影像學提示的淋巴結轉移與病理淋巴結轉移對應，雖僅將每個區域單一轉移淋巴結納入研究，仍可能存在誤差；④本研究為單中心研究，對于淋巴結診斷模型適用人群有限。

總之，PET/CT在盆腔淋巴結檢出方面具有一定的價值，針對不同淋巴結大小選取不同診斷界值并聯合PET/CT各指標建立個體化模型，以進一步提高診斷準確度。未來將進一步術中精準定位及標記淋巴結，并進行多中心研究，使診斷結果更為嚴謹。