經皮穿刺法構建新西蘭兔中心靜脈置管模型及評價*

沈 嬌 趙曉勇 王 曉 魏秀紅 孫偉娟 常渝昕 李佳慧

(濰坊醫學院護理學院, 濰坊 261053)

中心靜脈置管(Central vein catheters，CVC)是指各種靜脈導管插入后，尖端達到上、下腔靜脈與右心房交匯處[1]，為臨床常用的靜脈給藥方式之一，對腫瘤患者化療至關重要[2-3]。據報道，每年約1 500萬患者選擇中心靜脈置管，15%以上的患者發生了并發癥[4]。對此，Pittiruti[5]、李全磊等[6]進行了相關臨床研究，但鑒于倫理學因素，尚不能在人體開展活體研究實驗。Barraza等[7]認為實驗動物中心靜脈置管是一個新信息，且具有挑戰性。因此，構建實驗動物中心靜脈置管模型成為解決該問題的橋梁。本研究采用體外經皮穿刺法，構建新西蘭兔中心靜脈置管模型，并做出相關評價，報告如下：

1 材料和方法

1.1 動物

普通新西蘭兔，10只，雌雄不拘，體質量為2.0～2.5 kg，術前禁食8 h,禁飲4 h。所有實驗動物均由濰坊醫學院動物實驗中心提供。許可證號：SCXK(魯)20160002。

1.2 器材

PICC導管(美國BD公司，型號：4Fr)，戊巴比妥鈉(Sigma公司，生產批號：69020100)，鹽酸利多卡因(生產批號：1512J08)，高敏C-反應蛋白檢測試劑盒(濰坊市康華生物技術有限公司，生產批號：170201)，離心機(Eppendorf,德國產)，鹽酸肝素鈉，生理鹽水，手術常規器械，20 mL空針等。

1.3 建模方法

1.3.1麻醉與固定：2%戊巴比妥鈉按照40 mg/kg體質量,肌肉注射進行麻醉。待新西蘭兔后肢疼痛反射、角膜刺激反射消失后，將其固定于動物臺，保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。

1.3.2備皮和消毒：雙側下頜骨以下及頸前區域全部剃毛，充分暴露頸部皮膚，然后用酒精消毒皮膚，再碘伏消毒三遍，其范圍大于備皮部位。無菌原則鋪上洞巾。

1.3.3置管：助手按壓頸總靜脈近心端，使頸外靜脈充分暴露在視野下，操作者左手繃緊穿刺點處皮膚，右手執穿刺針，順著頸外靜脈走向約30°角進針，針尖進入皮下后，進針角度調整約為15°繼續穿刺頸外靜脈，見穿刺針有回血時，再平行于頸部皮膚輕輕送入約1～2 cm，避免血管回縮致針尖脫出。穿刺成功后，左手固定針鞘，右手輕輕向外抽取針芯，針芯即將完全抽出時，左手食指迅速按住針鞘末端，以免血液溢出。右手持PICC導管緩慢送入7～8 cm[1]，左手固定導管，右手拔出針鞘，然后抽出導絲。修剪導管外端留下約3～4 cm長度便于固定。連接導管延長器，連接導管延長管，20 mL空針抽回血，確保導管在血管中，并脈沖式推入5 mL生理鹽水，再以10U/mL肝素鈉溶液2 mL封管抗凝。

1.3.4固定：PICC導管圍繞穿刺點環繞固定。2 mL空針抽取鹽酸利多卡因進行局部麻醉，順導管走向將導管縫于皮膚。無菌紗布覆蓋穿刺點和導管，膠布纏繞固定。自制頭套固定于脖頸處，以保護導管，避免拔出。

1.3.5模型保留：置管術后動物單籠飼養，室溫25 ℃，濕度60%，環境清潔，室內通風，置管后4～6 h恢復飲食、飲水。每天生理鹽水5 mL沖管一次，后以10U/mL肝素鈉溶液2 mL封管，直至模型終止。

1.4 指標檢測

分別于術前12 h，術后24 h，48 h，72 h采集右耳緣靜脈血，橘黃色促凝管內放置3～4 h，待析出清亮血清后，移至離心機離心，3 000 r/mim，15 min。取上清液按高敏C-反應蛋白檢測試劑盒步驟進行檢測。

1.5 評價標準

確定建模成功的指標：①術后2～3 h恢復活動，72 h內生命跡象平穩；②穿刺點處皮膚無紅腫、破潰、持續性出血等不良反應；③導管通暢無堵塞。

模型終止條件：①穿刺點處皮膚紅腫、破潰、膿液流出等不良反應發生；②導管堵塞；③導管拔出；④動物死亡。

1.6 統計方法

2 結果

2.1 建模結果

本實驗共構建10例新西蘭兔中心靜脈置管模型，術中麻醉耐受性良好，術后24 h模型存活率100%，建模成功率100%。

2.2 指標檢測結果

較術前12 h比較，各時點耳緣靜脈血中hs-CRP變化差異無統計學意義(P>0.05)，且置管對模型產生的差異無統計學意義(P=0.11,α=0.05)。

表1 置管前后各時點hs-CRP含量Table 1 before and after catheterization hs-CRP content

注：a表示與術前12 h相比，P>0.05

Note:asaid compared with 12 h before surgery,P>0.05

2.3 生命體征及體質量結果

術前、術后3 d新西蘭兔呼吸、體溫、體質量相對平穩，手術日體溫稍升高，呼吸稍降低，體質量減輕。見圖1，圖2，圖3。

圖1 體溫在術前、術后3 d的均數分布情況Fig.1 The mean distribution of body temperature atpreoperative and postoperative 3 days

圖2 呼吸在術前、術后3 d的均數分布情況Fig.2 The mean distribution of respiration atpreoperative and postoperative 3 days

圖3 體質量在術前、術后3 d的均數分布情況Fig.3 The mean distribution of body weight atpreoperativ and postoperatively 3 days

3 討論

目前，中心靜脈置管術在臨床各科頗受重視[8]，但導管為異物，易引起感染、導管堵塞等并發癥[9-10]，不僅加重患者經濟負擔，還阻礙治療進程，帶給患者痛苦，嚴重時將會危及生命[11-12]。因此，醫護人員應當明確其并發癥的發病機制及其表現，確保治療順利進行，提高患者生活質量[13]。目前，中心靜脈置管術的基礎研究已逐步在動物實驗中開展。傳統的新西蘭兔頸外靜脈置管辦法[14-15]是通過手術來實現的，但由于損傷較大，期待新辦法建模。本研究采用經皮穿刺新西蘭兔頸外靜脈構建CVC模型，并對所建模型作出相關評價，以探討該建模辦法的可行性及創新性。

3.1 穿刺損傷小，模型易保存

Chauhau等[16],Allan 等[17]建模時均需要剪破皮膚分離頸外靜脈并結扎，此種辦法建?？稍斐奢^大面積的創傷，因此，Larsson等[18]建議探索經皮穿刺法行中心靜脈置管，精制模型，以減少建模所致的手術創傷和術后并發癥。本實驗在建模思路上摒棄了傳統的手術思維，采用體外盲穿法穿刺頸外靜脈，所建模型術后24 h存活率及成功率均為100%，建模結果較為理想。本實驗所采用的建模技術向臨床靠攏，減少了對實驗動物的損傷及刺激，有利于動物機體恢復，大大降低因技術方法迥異而造成的實驗誤差，而且提高了動物的存活率和模型的保存率。PICC導管末端接有透明延長管，既便于固定，防止導管脫出，又能很好地觀察導管內回血情況。模型建成之后，自制紙殼頭套罩住動物頭部，防止動物抓撓導管，有利于模型的長期保存。

3.2 可行性及實用性

Ye等[19]認為建立適當的動物模型是實驗成功開展的關鍵。因此，合適的實驗器材是實驗成功的保障，本實驗所選用的導管材質為美國BD 公司生產的硅膠單腔三向瓣膜導管，型號為4Fr,符合臨床所用導管的要求，可避免因材質問題而影響實驗結果。據實驗結果顯示，置管后3 d內，hs-CRP檢測結果差異無顯著統計學意義,表明該辦法置管尚未引起炎癥反應。據相關文獻報道，中心靜脈導管保留時間不宜超過4周[1]，由此可見，該模型適用于中心靜脈置管術的實驗研究。結果顯示，手術日實驗兔體溫、呼吸、體質量稍有波動，術后1 d即恢復正常水平，該種現象可能與麻醉藥的呼吸抑制作用有關，且麻醉藥代謝及侵入性操作均可引起體溫波動，術前動物禁飲禁食，體質量可稍降低。但與位娟等[1]的實驗中建立的模型相比，本實驗建立的模型生命體征較為平穩，可行性高。

3.3 經濟、方便

手術有風險，易造成動物浪費，而Larsson等[18],Pardo等[20]B超引導下建模辦法，其成本較高。本模型僅需操作者經皮穿刺頸外靜脈即可完成置管工作，且建模成功率100%，避免動物浪費，節省手術耗材；也不需要切皮、結扎靜脈、游離頸靜脈等具有難度又繁瑣的工作，為操作者省力；同時簡化了傳統手術建模的冗長工作，節省建模時間。構建模型的經濟效益是決定著實驗能否順利完成的重要保障。

綜上所述，本實驗采用經皮穿刺頸外靜脈的辦法構建新西蘭兔中心靜脈置管模型，具有可行性、實用性及創新性，且能很好地模擬臨床，為臨床中心靜脈置管術開展實驗性研究奠定基礎。