ERCP聯合膽管腔內超聲及膽管活檢對膽管良惡性狹窄的診斷價值

王 偉 黃曉俊 王 祥 馮彥虎 郝晉雍

(蘭州大學第二醫院消化科，蘭州 730030)

內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是膽管良性和惡性狹窄的重要診斷方法，結合組織學活檢有助于提高膽管惡性狹窄的定性診斷，但其陽性率報道差別較大。ERCP同時行膽管腔內超聲(intraductal ultrasonography,IDUS)檢查不僅可以在超聲圖像上提供良惡性依據，而且在X線引導下可以協助對病灶定位，以促進靶向活檢，有可能提高診斷的陽性率[1]。本研究前瞻性對比ERCP聯合IDUS活檢與ERCP活檢對膽管良惡性狹窄診斷的結果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡>18歲；影像學(CT或MRI、MRCP)提示膽道狹窄伴近端膽管擴張；生化檢查證實膽汁淤積，有ERCP適應證。

排除標準：膽道手術史、出血傾向等ERCP禁忌證。

2014年6月～2016年8月入選膽道狹窄100例，根據患者入院順序按隨機數字表編號，1∶1分配到ERCP聯合IDUS組及ERCP組，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=50)

*上段病變測量肝門部膽管匯合部至病變遠端距離

TB：總膽紅素(正常值3.0～25.8 μmol/L)；ALP：堿性磷酸酶(正常值0～120 U/L)；CA19-9：糖類抗原19-9(正常值0～27.00 U/ml)；CEA：癌胚抗原(正常值0～3.40 ng/ml)

1.2 器械

ERCP使用TJF-240電子十二指腸鏡(Olympus)，高頻電發生器，三腔乳頭切開刀(Olympus KD-310Q-0720)，黃斑馬導絲，活檢鉗(Olympus，FB-231K)，其他ERCP附件，內鏡主機及圖文系統，X光機(Toshiba，Ultimax MDX-8000A)。IDUS使用膽管腔內超聲微探頭(Olympus，UM-DG20-31R，20 MHz)，超聲內鏡主機(Olympus，EndoEcho EU-M2000)及MAJ935驅動。

1.3 操作方法

ERCP常規術前準備。行常規ERCP，膽管插管成功后膽道造影，判斷膽管狹窄部位和性質。ERCP組用活檢鉗通過十二指腸乳頭進入膽管，在X線定位部位取活檢。ERCP聯合IDUS組將膽管超聲探頭沿導絲插入膽管至肝總管，向乳頭處自上而下緩慢探查并留取膽管內超聲聲像圖，根據IDUS及X線定位處取活檢。2組均取活檢2～3塊，置于10%福爾馬林溶液中送檢。器械進入膽道過程均在X線監視下進行。如器械通過乳頭困難，可酌情行十二指腸乳頭括約肌切開，或用活檢鉗夾取導絲法進入膽管?；顧z結束后放置鼻膽管引流。

1.4 膽管良惡性判斷標準

ERCP判斷標準：惡性狹窄膽道造影時顯示長度>10 mm、不對稱及不規則狹窄。良性病變顯示狹窄長度短、規則和對稱性狹窄。

IDUS判斷標準：惡性狹窄表現為正常膽管壁三層結構破壞，低回聲浸潤性病變邊緣不規則，回聲不均勻，或浸潤至周圍組織。良性狹窄膽管壁三層結構存在，管壁光滑，或有回聲均勻的管壁增厚但無低回聲病變浸潤征象。

最終診斷標準：惡性狹窄為活檢病理或者手術病理證實惡性，或者影像學檢查提示惡性且隨訪過程中發現臨床經過呈惡性疾病病程。良性狹窄為手術病理證實，或者各種細胞學檢查陰性且至少隨訪12個月以上未見惡性征象。

1.5 觀察指標及統計學處理

觀察2組ERCP聯合或不聯合IDUS診斷良惡性狹窄的敏感性、特異性、陽性/陰性預測值、診斷準確性及并發癥。觀察兩組活檢陽性率。

2 結果

ERCP聯合IDUS組插管及活檢失敗各1例，ERCP組插管及活檢失敗各1例、失訪1例，以上均退出研究。通過活檢病理、手術及隨訪確定診斷，ERCP聯合IDUS組48例中惡性狹窄30例，良性狹窄18例，惡性狹窄中膽管癌26例(下段11例、中段10例、上段/肝門部5例)，胰腺癌4例。ERCP組中惡性狹窄30例，良性狹窄17例，惡性狹窄中膽管癌25例(下段10例、中段8例、上段/肝門部7例)，胰腺癌5例。圖1為膽管上段(肝門部)癌ERCP聯合IDUS及活檢。

圖1 膽管上段(肝門部)癌行ERCP聯合IDUS活檢。A：MRCP示肝總管狹窄(箭頭)，狹窄以上膽管擴張；B：ERCP顯示肝總管狹窄(箭頭)；C：IDUS及3D-IDUS顯示低回聲病變膽管壁浸潤征象(白色箭頭)及病變長度(黃色箭頭間，標尺間距10 mm)；D：經乳頭膽管活檢(箭頭所示)；E：活檢病理示中低分化腺癌(HE染色 ×200)

2.1 不同方法對膽管良惡性的診斷價值

ERCP聯合IDUS對膽管良惡性狹窄診斷的敏感性93.3%(28/30)、特異性88.9%(16/18)、陽性預測值93.3%(28/30)、陰性預測值88.9%(16/18)、準確性91.7%(44/48)，ERCP組分別為73.3%(22/30)、76.5%(13/17)、84.6%(22/26)、61.9%(13/21)、74.5%(35/47)。ERCP聯合IDUS診斷的敏感性及準確性高于單純ERCP，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2種方法對膽管良惡性狹窄診斷的比較

*Fisher確切概率法

2.2 2組活檢陽性率對比

ERCP聯合IDUS組活檢惡性狹窄中膽管癌陽性率為80.8%(21/26)，胰腺癌為50.0%(2/4)，ERCP組分別為52.0%(13/25)、40.0%(2/5)。ERCP聯合IDUS組膽管癌活檢陽性率高于ERCP組(P<0.05)，2組不同部位膽管癌活檢陽性率差異無統計學意義(P>0.05)，胰腺癌活檢陽性率2組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。ERCP聯合IDUS組2例胰腺癌活檢陽性病例IDUS均提示有腫瘤膽管浸潤征象。

表3 2組膽管惡性狹窄活檢陽性率的比較

*Fisher確切概率法

2.3 術后并發癥

ERCP聯合IDUS組并發術后胰腺炎2例(4.2%，2/48)，ERCP組為3例(6.4%，3/47)，差異無統計學意義(χ2=0.234，P=0.629)，均為輕癥胰腺炎，均治愈。2組均無術后出血、膽道繼發感染、穿孔及與操作相關死亡。

3 討論

膽管良惡性疾病均可導致膽管狹窄，其病因診斷是臨床上的難題，尤其惡性膽道狹窄患者被診斷時往往已經處于疾病進展期，預后較差[2,3]。傳統的體外超聲、CT對膽管擴張診斷的敏感性很高，但對狹窄性質判斷仍存在一定的困難。Park等[4]研究顯示在膽管良惡性狹窄診斷中MRCP與ERCP作用相當，MRCP的敏感性、特異性及準確性分別為81%、70%和76%，ERCP為74%、70%和72%。然而膽管狹窄者常伴有梗阻性黃疸及膽管炎，作為無創檢查的MRCP在診療上尚不能取代ERCP[5]。

IDUS是通過ERCP途徑將微型超聲探頭插入膽管內進行檢查，在導絲引導下將微型高頻率超聲探頭插入膽管內，大多數無需十二指腸乳頭切開，可提供詳細的高分辨率膽道超聲圖像。膽管狹窄于IDUS圖像上具有特征性表現，惡性狹窄表現為正常膽管壁三層結構破壞，低回聲浸潤性病變邊緣不規則，回聲不均勻，或浸潤至周圍組織[6]。研究[7～10]表明IDUS的應用使ERCP對良惡性膽管狹窄診斷的準確性上升至90%以上。本研究中ERCP對膽管惡性狹窄敏感性、特異性及準確性分別為73.3%、76.5%和74.5%，聯合IDUS提高至93.3%、88.9%和91.7%。

雖然IDUS對膽管癌的診斷有較高的準確性和敏感性，但其不能取得組織細胞學診斷。膽道鏡或Spyglass系統[11,12]的應用可以對膽管病變進行直視下診斷及活檢，但存在成像質量不佳及臨床普及的問題。目前獲取膽管組織細胞標本的常見途徑為ERCP膽管刷檢、活檢或兩者聯合應用。研究表明ERCP膽管刷檢或活檢對膽管癌診斷的特異性可達100%，而敏感性差異較大，膽管刷檢在30%～60%，膽管活檢則高于刷檢，為43%～81%[13]，原因在于膽管刷檢所獲取細胞數量較少及獲取細胞存在細胞分裂。Navaneethan等[14]的meta分析顯示，膽管刷檢及活檢對膽管惡性狹窄診斷的敏感性分別為45%和48%，兩者聯合可提高至59.4%。

IDUS不僅可以在超聲圖像上提供良惡性依據，而且在X線引導下可以協助對病灶定位，以促進靶向活檢，有可能提高診斷的陽性率。Kim等[15]的研究中，IDUS引導下經乳頭膽管活檢診斷膽管惡性狹窄準確性為90.8%，而傳統活檢為76.9%。本研究中聯合IDUS及X線定位膽管活檢陽性率為80.8%，高于ERCP活檢(52%)，而對胰腺癌活檢2組差異無顯著性，胰腺癌活檢陽性與腫瘤浸潤膽管有關。本研究顯示膽管下段癌活檢陽性率低于中上段，但無統計學差異，與Domagk等[16]的報道相近，分析原因與活檢鉗易于獲得膽管狹窄下緣組織，而下段癌活檢鉗在狹窄處難以充分張開及鉗取組織困難有關。

膽管活檢難點還有活檢鉗如何經過十二指腸乳頭進入膽管，這亦是活檢成功的關鍵。Yamashita等[17]認為經導絲輔助膽道活檢可以提高活檢成功率及陽性率，操作中選擇超細活檢鉗及根據術中情況適時行乳頭括約肌預切開，或經活檢鉗夾取導絲，經導絲引導進入膽道。本研究2組各有1例因活檢鉗難以進入膽管致活檢失敗。另外，操作需在X線監視下進行，以免穿孔及活檢鉗誤入胰管等并發癥的發生。經乳頭膽管活檢的并發癥主要有膽管穿孔、胰腺炎，相關文獻報道其發生率較低。Kitajima等[18]報道膽管穿孔發生率2.0%(1/51)，經膽管引流后很快愈合。Tanaka等[19]報道術后胰腺炎發生率為3.7%(5/136)。術后胰腺炎是ERCP的最常見并發癥，其發生率在5%～10%[20]。本研究無出血及穿孔發生，術后胰腺炎均為輕癥，IDUS組發生率為4.2%，ERCP組為6.4%。

綜上所述，ERCP聯合IDUS膽管活檢對膽管良惡性狹窄有較高的診斷價值，IDUS結合X線進行定位活檢有助于提高活檢陽性率，其操作安全、可靠。此外，膽管活檢操作有一定難度，需有經驗醫師進行。