建立適合中國國情的乳腺癌篩查早診早治體系

潘鋒

由中華醫學會主辦的中華醫學科技獎（2017）頒獎大會于2018年1月26日在北京舉行。據了解，中華醫學科技獎是我國醫藥衛生行業最權威的獎項之一，2017年度共有86個項目獲獎。由北京協和醫院乳腺外科主任孫強教授領銜的“建立適合中國女性的乳腺癌篩查、早診、早治體系”榮獲2017年中華醫學科技獎三等獎。孫強教授在接受記者采訪時說，這一研究成果在全國的推廣，將有助于提高我國乳腺癌早期診斷率，降低乳腺癌的死亡風險。

建立風險預測模型

孫強教授介紹，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，每年全球新增乳腺癌患者135萬，42萬人死于乳腺癌。我國乳腺癌發病率逐年增加。過去20年間，北京市城區乳腺癌發病率上升了91%，平均每年增長4.6%，遠超出全球每年2%的增長速度。在西方國家，乳腺癌的篩查、宣教推廣已經比較成熟，并已建立多個罹患乳腺癌風險預測模型，利用簡單廉價的方法即可篩選出乳腺癌高危人群，可根據危險度進行不同強度的篩查工作，但我國迄今還沒有大規模的乳腺癌相關篩查、宣傳推廣方案。

孫強教授說，乳腺癌三級預防對降低乳腺癌發病率，減少死亡率有著十分重要的意義。一級預防是乳腺癌的病因預防，二級預防是乳腺癌的早診早治，三級預防著重乳腺癌的治療及預后。但由于我國還未建立大規模的乳腺癌一級預防措施體系，二級預防也并無統一的標準，在三級預防方面尚無共享的、完善的乳腺癌患者數據庫，致使醫生難以掌握患者的術后效果；也有許多患者認為，乳腺癌術后掛號難、看病難導致其無法定期復診隨診，出現復發轉移時不能及時得到正確的、有效的指導和治療，因此加強乳腺癌的一級、二級和三級預防，建立適合我國乳腺癌發病特點的風險預測模型，研究制定符合中國國情的乳腺癌篩查方法和規范勢在必行。同時，由于我國經濟文化發展地域性差異較大，科普宣傳力度和醫療資源在不同地區間存在較大差異，偏遠地區或農村高齡女性由于科普宣傳不到位、醫療條件相對較差和自身文化程度偏低，大多未能及時得到篩查和診治，部分患者就診時已處于乳腺癌相對晚期階段。

孫強教授介紹，在國家“十一·五”科技支撐計劃項目“基于社區的乳腺癌篩查方案的比較與評價”等項目的支持下，北京協和醫院乳腺外科的研究人員在前期文獻回顧及實驗的基礎上設計了危險因素調查問卷，從北京、上海、天津等乳腺癌高發城市，西南、華中等地區共8省市14家中心共收集了416例乳腺癌患者，1156例配對健康對照者信息并進行統計分析。調查分析顯示，中國女性乳腺癌高危因素包括年齡、體重指數、乳腺良性疾病史、乳腺癌家族史、初潮年齡、精神壓抑程度、長期服用避孕藥或絕經后激素替代治療等。

課題組通過多地域、大樣本臨床病例對照研究及統計分析，在國內首次明確中國女性乳腺癌高危因素的基礎上，初步建立起了適合我國乳腺癌發病特點的PUMCH乳腺癌風險預測模型，研究并制定了符合我國國情的乳腺癌篩查方法和規范。與國外通用的Gail模型進行比較，PUMCH模型獲得了更高的靈敏度和特異度。本項目通過乳腺癌風險預測模型篩選出高危人群，并分組進行篩查方法對照研究，將早期乳腺癌（0期和I期）診斷比例提高至50%，比同期住院患者早期乳腺癌比例（20.4%）絕對值提高達29.6%，大幅度提高了我國人群乳腺癌的早期發現率，從而降低了乳腺癌死亡風險。同時，通過危險度分層，使得篩查工作更加精確，避免了過度醫療及高昂的篩查費用，優化了成本效益比。衛生經濟學研究表明，不采用篩查模型時每發現1例乳腺癌的費用約為鉬靶檢查125萬/年、超聲檢查17萬/年，而采用篩查模型后，每發現1例乳腺癌的費用約為鉬靶檢查32.5萬/年、超聲檢查4.5萬/年，極大地節約了社會資源，PUMCH模型為乳腺癌早期篩查提供了經濟實用的技術支持。

孫強教授表示，該預測模型在全國推廣應用后將對推動乳腺癌預防、宣教，提高健康意識起到積極作用。在目前我國乳腺癌發病率尚處世界低位、衛生條件相對不足的現狀下，通過PUMCH風險預測模型進行乳腺癌罹患危險度分層，實現了用較小量、較為經濟的手段發現乳腺癌高危人群并給予嚴密觀察，是一種較為經濟的篩查途徑，有利于乳腺癌篩查工作的普及與可持續發展。為提高全民健康意識，全面宣傳乳腺癌高危因素，提高我國乳腺癌防治水平，項目組在北京市社區、企事業單位、知名網絡上開展了相關宣傳，內容包括乳腺癌的危險因素及如何預防、正常人群應該如何自檢或選擇醫院體檢、乳腺良性疾病的知識普及、乳腺癌在中國人群中的發病特征等，旨在正確全面地傳播乳腺癌的相關知識，讓廣大人群對乳腺癌有正確的認識并對危險因素進行有效預防。

推動早診技術進步

孫強教授介紹說，乳腺癌已經嚴重威脅女性健康，早期發現、早期診斷和早期治療的重要性已得到學術界的廣泛認同。西方國家自20世紀70年代起便開展了乳腺X線攝影術（即乳腺鉬靶），作為最常用的乳腺癌篩查和早期診斷方法，其使得乳腺癌早期診斷率、生存率得到顯著改善。但我國國情和乳腺癌發病特點與西方國家并不完全相同，我國婦女乳房體積相對較小，乳腺腺體密度普遍偏高，發病高峰年齡為40～50歲，比西方國家要提前10年左右，這都使鉬靶檢查的靈敏度和特異度在我國較低，完全參照西方以乳腺鉬靶為主的早期篩查模式可能不適合我國人群，但目前國內尚無成熟完善的適用于我國女性的相關篩查規范，因此需要探索一套適合我國國情的乳腺癌篩查方法和規范，從而提高診斷的準確性，降低漏診率和診斷性手術的比例。

孫強教授說，乳腺彩超和乳腺鉬靶是目前乳腺癌早期診斷的主要輔助檢查，兩者各有特點。理論上彩超對于致密型乳腺更有優勢，而鉬靶比較適合發現脂肪型乳腺的病變。研究發現，年齡是影響乳腺密度的重要因素，年輕女性的致密型乳腺比例高，而50歲以上患者的腺體密度降低，更有利于鉬靶檢出病灶。研究發現，年齡對乳腺鉬靶診斷的靈敏度影響非常明顯，而對乳腺彩超的影響相對不明顯。

孫強教授指出，由于乳腺癌發病特點的差異，對于中國女性而言，彩超的靈敏度顯著優于乳腺鉬靶。根據年齡進行亞組分析表明，即使是50歲以上的患者，彩超的靈敏度仍顯著優于鉬靶，而這種優勢在年輕患者中尤其明顯。通過對2001～2011年國內中文期刊上發表的一些較大樣本的文獻進行總結，提示彩超的靈敏度不劣于或者優于乳腺鉬靶。新西蘭的一項研究顯示，736例浸潤性乳腺癌中，彩超的靈敏度為93%，鉬靶為89%，差異有統計學意義，提示在浸潤性乳腺癌診斷中，彩超優于鉬靶，應該作為輔助檢查的首選。孫強教授強調，乳腺癌早期診斷在重視乳腺輔助檢查的同時，也不要忽略了病史采集和乳腺查體。

項目組將PUMCH乳腺癌風險預測模型應用在全國14家研究中心，共納入50000余例社區女性，依據上述乳腺癌風險預測模型篩查出高危人群13339例，并隨機分為鉬靶組、超聲組及鉬靶+超聲組三組進行篩查、隨訪，共發現乳腺癌30例，其中早期乳腺癌（0期和I期）比例（50.0%）較同期住院患者早期乳腺癌比例（20.4%）絕對值提高達29.6%，有效提高了乳腺癌早期發現率。研究人員應用PUMCH模型技術篩查并隨訪了20余萬例健康人群，進一步完善了PUMCH危險度預測模型并結合衛生經濟學分析，在國內首次制定了適合我國女性的篩查模式，即以“超聲為主、鉬靶為輔”的規范化篩查流程。此模式明顯提高了乳腺癌早期診斷比例且篩查經濟成本較低，是符合我國國情的乳腺癌篩查、早診體系，提高了我國人群乳腺癌的早期發現率，降低了乳腺癌死亡風險，優化了成果效益比，有力推動了乳腺癌早診工作的技術進步。課題組在國內外共發表論文145篇，其中SCI收錄38篇，累計影響因子102分；出版書籍、譯作5部，制作視頻宣傳片1部，極大地提高了本項目的學術影響力。

推廣應用成效顯著

隨著篩查、診斷技術的不斷提高以及影像學技術的廣泛應用，越來越多的臨床不可觸及乳腺病變被發現，其中10%～30%為乳腺癌。這些病變雖超聲或鉬靶檢查可疑，但臨床查體無法觸及，需要靠活檢來明確診斷。由于無法觸及疑似病變，因此也給手術活檢帶來了困難。這些臨床不可觸及的乳腺癌病例不僅臨床分期低、病死率低，且病變直徑較小。因為生存期延長患者在腫瘤治療的同時對生活質量的要求也越來越高，加強這部分乳腺癌患者的早期診治，不僅可以提高早期診治比例和改善患者預后，也可在一定程度上優化臨床診療方法。

孫強教授自20世紀90年代初開始由乳腺外科聯合超聲科、放射科共同協作，在國內率先開展超聲或鉬靶引導術前定位乳腺病變切除活檢手術，目前已累計手術5500余例，診斷乳腺癌共計852例，其中早期乳腺癌比例（TNM分期在0期或I期患者）占79.2%，遠高于同期傳統觸診發現的早期乳腺癌比例。同時，該方法能夠準確定位和切除病變，簡單安全，是目前臨床不可觸及乳腺病變進行切除活檢最可靠的方式。西方國家乳腺腫瘤疑似患者多是先選擇乳腺腫物穿刺活檢而不是手術切除活檢，會帶來諸如針道轉移、假陰性等臨床問題，超聲或鉬靶引導術前定位乳腺病變切除活檢手術選擇先行將乳腺腫物切除活檢，有效避免了上述問題。

北京協和醫院乳腺外科積極促進項目成果在國內外的推廣和應用。項目組牽頭制定了我國最新一版《乳腺原位癌診療專家共識》，作為早期乳腺癌的行業標準，由國家衛生健康委員會、中華醫學會等單位在全國部署培訓、推廣和執行。在積累大量臨床經驗并形成規范診療流程后，通過舉辦全國學習班、短期培訓、進修交流等方式在全國進行推廣。截至2017年，已連續9年舉辦學術會議，其中國際會議6次，國內會議30余次，學術推廣覆蓋?？迫瞬?000余人次，有32人次受邀參加國際會議并做學術展示；培養研究生20余名，推動了科研—臨床復合型人才培養。為推動基層醫院人才培養和帶動地方醫療技術進步，9年來共接收全國進修醫生約500人，使超聲或鉬靶引導術前定位乳腺病變切除活檢手術方式已推廣至全國乳腺外科專業領域，成為臨床不可觸及乳腺病變的標準術式；將環乳暈腫物切除和單切口保乳術逐漸應用于可觸及腫物能夠發現更多早期乳腺癌患者，極大地推動了乳腺癌二級預防技術的規范及進步，適合中國國情的乳腺癌篩查、早診體系已在全國30余家醫院推廣應用，極大地提高了乳腺癌早期診斷率，節約了社會及醫療衛生資源，累計獲益女性超過50萬人。

全方位關懷患者

孫強教授介紹，為建立乳腺癌三級預防體系，項目組還特別關注隨訪體系的建立、患者組織的建立與維護、術后患者康復及心理疏導。通過報紙、雜志、書籍、網絡、微信、電視等多種途徑加強科普宣教，大力宣傳篩查理念，對患者進行全方位關懷，提高全民健康意識。

研究人員創建了一套完善的患者隨訪與管理體系。該體系由隨訪手冊、隨訪門診、隨訪員、網絡交流四個板塊組成，是全國首個可以整合早期乳腺癌患者住院前后所有相關信息的電子數據庫，內容包括臨床檢驗檢查、病歷文書、隨訪資料等，同時組建了隨訪團隊。北京協和醫院住院醫師或專職隨訪員于術后半年、1年、2年、5年對患者進行電話隨訪、門診隨訪，常年開設隨訪門診，對乳腺癌術后患者進行實時、全方位的隨訪。該體系完整保存了患者的就診信息，加強了患者的治療依從性，提高了臨床的隨訪效果及效率。

2009年10月29日成立的“協和粉紅花園”公益組織，旨在通過心理輔導，幫助乳腺疾病患者了解病情，提高信心，以積極樂觀的心態面對疾患；同時，把預防乳腺疾病作為重點，在社會廣泛傳播“珍愛乳房，關愛健康”的理念。2016年“協和粉紅花園”微信公眾號開通，獲得了患者和大眾的廣泛關注。通過線上提供的科普教育指導女性通過便捷的手段主動參與篩查。該模式也使得掛號簡潔化，使更多的患者可以第一時間掛號看病、遠程會診等?！皡f和粉紅花園”還通過線下提供乳腺癌醫護患聯誼與交流活動，讓乳腺癌患者從疾病到心理都能得到醫護人員科學系統的支持與幫助。醫生面對面解答患者的疑問并在心理上提供指導與幫助，由于可以及時了解到患者的情況，從而能夠更快更精確地為患者提供下一步的治療策略。

孫強教授等2014年主編的“協和醫生答疑叢書”之《乳腺疾病145個怎么辦》，以乳腺良惡性疾病的發展、乳腺癌高危因素及乳腺癌早診早治策略為主體，乳腺癌手術相關的診療和支持治療為輔，構成了一本問答形式的通俗科普讀物，該書第一時間解答了患者術后出現的多種問題，也成為乳腺腫瘤?？拼蠓蜻M行科普教育的寶典。2015年制作的《乳腺癌高危因素》視頻短片各大網絡平臺累計播放量達20萬次，該視頻短片以一個家庭中母親和女兒所面臨的乳腺相關問題為線索，講述了乳腺癌高危因素的內容以及早診早治的重要性，使乳腺癌相關的知識更加貼近日常生活，使枯燥的科普變得豐富、有趣。該片獲得首屆健康中國微視頻大賽十佳微視頻作品。項目形成的一套全面系統科普宣教形式，使得關于乳腺癌高危因素的知識深入群眾，提高了大眾乳腺癌篩查和防治意識，促進了我國乳腺癌防治事業的發展。

專家簡介

孫強，教授，主任醫師，博士生導師，現任北京協和醫院乳腺外科主任；系中國研究型醫院乳腺專業委員會主任委員，北京乳腺病防治學會學術工作委員會主任及外科專業委員會主任委員，中國老年腫瘤學會乳腺癌分委會主任委員，北京醫師協會乳腺疾病專家委員會候任主任委員，中國抗癌協會乳腺癌專業委員會常務委員等；長期從事乳腺疾病的診治和研究，對乳腺疾病診治有豐富經驗，累計主刀乳腺癌手術6000余例；主持和承擔多項國家重點科技項目和北京市科委科技計劃重大項目。