胸腔鏡劍突下小切口治療雙側胸腺瘤的臨床效果

程少先 徐文禮 艾瑞華 張耀晴 廖永德

[摘要]目的 比較常規開胸手術、胸腔鏡（VATS）經肋間手術與VATS劍突下小切口手術治療早期胸腺瘤的臨床效果，探討VATS劍突下小切口手術治療雙側胸腺瘤的可行性及優越性。方法 選取我院2014年1月～2017年6月符合Masaoka分期法Ⅰ～Ⅱ期診斷標準的62例胸腺瘤患者作為研究對象，根據手術方式不同進行分組。16例患者采用VATS經劍突下小切口手術，24例患者采用VATS經肋間手術，22例患者采用傳統前正中切口胸骨劈開手術。比較三組患者的手術時間、術中出血量、引流時間、住院天數、疼痛程度、抗菌時間、并發癥發生率、患者滿意度等情況。結果 VATS經劍突下組的手術時間、術后引流時間、抗菌時間和術后住院天數短于VATS經肋間組與胸骨劈開組，術中出血量少于VATS經肋間組與胸骨劈開組，差異有統計學意義（P<0.05）；三組患者的并發癥發生率（6.25%、12.50%、18.18%）、滿意度（81%、59%、42%）比較，差異有統計學意義（P<0.05），VATS經劍突下組優勢明顯。隨訪期間，三組患者均無復發和轉移。結論 VATS劍突下小切口手術治療雙側胸腺瘤能夠減少手術創傷，降低并發癥發生率，減輕患者痛苦，縮短患者住院時間，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]胸腔鏡；經劍突下；胸腺瘤；胸骨正中切口

[中圖分類號] R736.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0008-05

[Abstract]Objective To compare the clinical effects of routine thoracotomy，VATS intercostal surgery and VATS subxiphoid small incision in the treatment of early thymomas，and to investigate the feasibility and superiority of VATS subxiphoid small incision surgery for bilateral thymomas.Methods A total of 62 patients with thymoma who met the diagnosis criteria of phase Ⅰ-Ⅱ of the Masaoka staging method in our hospital from January 2014 to June 2017 were selected as the study subjects.They were assigned to different groups based on different surgical methods.A total of 16 patients were given VATS subxiphoid small incision surgery，24 patients were given VATS intercostal surgery，and 22 patients were given a traditional frontal and midline incision sternotomy.The surgery time，intraoperative blood loss，drainage time，length of stay，pain degree，antibacterial time，complication rate，and patient satisfaction were compared between the three groups.Results The operative time，postoperative drainage time，antibacterial time and postoperative hospitalization days in VATS subxiphoid group were shorter than those in VATS intercostal group and sternotomy group，the intraoperative blood loss in VATS subxiphoid group was less than that in VATS intercostal group and sternotomy group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complications in the three groups was 6.25%，12.50%，18.18%，and satisfaction was 81%，59%，42%，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The advantage of VATS subxiphoid group was significant.During the follow-up period，no recurrence or metastasis was observed in all the three groups.Conclusion The VATS subxiphoid small incision in the treatment of bilateral thymoma reduces the surgical trauma，reduces the incidence rate of complications，alleviates the patient′s pain and shortens the hospital stay.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Thoracoscopy；Subxiphoid；Thymoma；Midline sternotomy

胸腺瘤（thymoma）是最常見的前上縱隔原發性腫瘤，占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%[1]，國外文獻顯示胸腺瘤在人群中的年發病率為0.15/10萬，男女比例為1︰1，發病高峰年齡在40～50歲。胸腺瘤有易復發浸潤的特點，臨床上常視其為有潛在惡性，早期患者可以通過手術治愈。傳統的胸腺瘤切除術采取的是前正中切口胸骨劈開，該方式破壞了胸骨的穩定性，對機體的損傷大，增加了胸骨、縱隔、肺部感染的概率，嚴重者術中、術后并發呼吸循環障礙，存在較大的風險性，但該術式作為胸腺瘤治療的金標準目前仍在很多醫院應用，尤其是絕大部分基層醫院。隨著腔鏡器械的改進，操作技術的嫻熟，部分醫院開展了胸腔鏡（VATS）胸腺瘤切除術[2-4]。這些術式較傳統開胸手術術野顯露廣泛和清晰[5]，能更徹底切除胸腺病灶[6]，具有創傷小[7]、對患者心肺功能影響小[8]、住院時間短、術后恢復快[9]、切口美觀等特點[10]，但均經肋間操作，術后胸痛依然明顯，且手術破壞了胸膜腔的完整性，存在呼吸循環障礙，肺部感染的風險[6]。微創外科是目前外科發展的方向，華中科技大學協和京山醫院普外2科2014年1月～2017年6月經劍突下VATS手術治療胸腺瘤16例，既未破壞胸骨的穩定性，又未破壞胸膜腔的完整性，不經肋間操作，患者疼痛明顯降低，手術切口小，術后恢復順利，隨訪半年，無一例復發，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

經華中科技大學協和京山醫院醫學倫理委員會批準同意，選擇本院2014年1月～2017年6月符合Masaoka分期法Ⅰ～Ⅱ期診斷標準的手術患者作為研究對象，所有患者及其代理人均簽署知情同意書。排除標準：①酗酒、長期大量抽煙、長期服用精神藥物者；②凝血功能障礙、經多次輸血后血紅蛋白<70 g/L者；③出于任何原因不能配合或不愿意參與研究者，如語言理解困難，嚴重精神心理疾患；④嚴重心、肝、腎功能不全者；⑤惡性腫瘤引起重癥肌無力等患者；⑥Masaoka分期法Ⅲ～Ⅳ期。

回顧性分析具有相同手術適應證、在我院住院手術的62位患者，根據手術方式不同進行分組。VATS經劍突下組16例，其中男9例，女7例；年齡47～52歲，平均（49.2±2.15）歲；體重指數（22.9±2.6）kg/m2；CT所示腫塊大小平均（5.09±1.27）cm；Masaoka分期Ⅰ期8例，Ⅱ期8例；FEV1/FVC平均（80.6±2.1）%。VATS經肋間組24例，其中男13例，女11例；年齡48～55歲，平均（51.5±3.45）歲；體重指數（22.8±2.8）kg/m2；CT所示腫塊大小平均（5.23±1.33）cm；Masaoka分期Ⅰ期11例，Ⅱ期13例；FEV1/FVC平均（81.5±1.9）%。傳統前正中切口胸骨劈開組22例，其中男12例，女10例；年齡52～57歲，平均（54.5±2.24）歲；體重指數（23.8±2.4）kg/m2；CT所示腫塊大小平均（5.30±0.85）cm；Masaoka分期Ⅰ期10例，Ⅱ期12例；FEV1/FVC平均（82.1±1.5）%。三組患者的性別、平均年齡、體重指數、CT所示腫塊大小、病理分期及肺功能等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

所有患者常規術前準備，評價心肺功能，了解有無手術禁忌證，胸部CT增強掃描以明確病灶位置，評估病灶大小，了解病灶是否侵犯重要血管和神經，如上腔靜脈、無名靜脈、膈神經等。

1.2.1 VATS經劍突下小切口手術 患者經單腔氣管插管全身麻醉成功后，背部墊高，仰臥“人”字位，常規消毒鋪巾。術者位于患者右側或下側，扶鏡手位于患者左側。于劍突下作1個長3～4 cm縱行切口，沿劍突后方分離胸骨下組織至前縱隔，于該切口兩側另作0.5 cm切口置入穿刺鞘，作為術中操作孔。由劍突下切口置入鞘卡后，縫合切口固定鞘卡，作為腔鏡孔和形成人工氣胸的二氧化碳進出口，手術過程中縱隔持續注入二氧化碳，增加操作空間容積，充分顯露前縱隔。腔道建立后超聲刀聯合電鉤自下而上游離胸骨后間隙，顯露胸腺，注意保護膈神經；鈦夾夾閉胸腺動靜脈后用超聲刀切斷；解剖出胸腺上極，予以完整切除，合并重癥肌無力患者同時清掃前縱隔脂肪組織以免殘留異位胸腺組織，本組16例患者有4例行縱隔脂肪廓清，占25%。術野徹底止血，縱隔放置1根引流管，經操作孔引出，接引流袋。若術中存在胸膜破裂，則于胸膜頂放置1根胸腔閉式引流管，經劍突下切口引出，接水封瓶。

1.2.2 VATS經肋間手術 雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，患者呈30°側臥，上肢懸吊。經右側入路12例，經左側入路4例。在第5肋間腋前線處作1個長1～2 cm的切口作為腔鏡孔，在第3肋間或第5肋間鎖骨中線處作1個2～3 cm切口作操作孔，可以根據腫瘤位置適當調整切口位置。以右側入路為例，從胸腺下極開始電鉤聯合超聲刀游離打開心包表面縱隔胸膜，沿膈神經前、內乳動脈后向上游離直至上腔靜脈與內乳動脈交界處，隨后游離胸腺動靜脈并以鈦夾夾閉離斷，最后將胸腺切除，胸腔閉式引流。

1.2.3傳統前正中切口胸骨劈開手術 患者取仰臥位，肩背部墊高，常規消毒鋪巾，作胸骨正中線切口，上至胸骨切跡，下至劍突水平，逐層縱行切開皮膚、皮下、胸骨鋸劈開胸骨后用胸骨撐撐開胸壁，暴露前縱隔在直視下由下而上游離前縱隔脂肪組織及胸腺并整塊切除。于劍突下留置縱隔引流管1根，若胸膜腔破裂則另放置胸腔引流管?？v隔徹底止血后用5～6根鋼絲間斷縫合胸骨。

1.2.4術后管理 患者術后帶氣管插管入監護病房呼吸機輔助呼吸，完全蘇醒拔管后指導呼吸功能鍛煉。術后常規抗生素應用至引流管拔除，血常規復查血象至正常范圍。術后每24小時更換1次引流袋，記錄引流量，連續48 h不足10 ml則拔除胸骨后引流管。術后每24小時更換1次水封瓶記錄引流量，連續72 h不足100 ml且無氣體逸出，胸部CT復查肺復張良好，則拔除胸腔閉式引流管。

1.3觀察指標

詳細記錄參與本研究的每一位患者的手術方式、主要切口長度、手術時間、術中出血量、術后呼吸機輔助時間、抗菌時間、引流時間、引流量、住院天數、疼痛程度、并發癥發生率等情況。手術時間以分鐘為單位；術中出血量以術中吸引器收集的總液體量減去沖洗的液體量計算；疼痛評定采用視覺模擬評分（VAS），設定線段長度為10 cm，以毫米為最小單位標出刻度，0表示無痛，10表示極度痛。記錄患者術后6、12、24、48、72 h的分值，計算出患者平均VAS評分、最痛VAS評分。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者術中情況的比較

VATS經劍突下組患者的手術切口長度、手術時間短于VATS經肋間組與胸骨劈開組，術中出血量少于VATS經肋間組與胸骨劈開組，差異有統計學意義（P<0.001）（表1）。VATS經劍突下組患者16例均順利完成手術，無一例中轉開胸。

2.2三組患者術后情況的比較

VATS經劍突下組患者術后呼吸機輔助時間（h）、引流時間、術后引流量、抗菌時間、住院時間均小于VATS經肋間組與胸骨劈開組，差異有統計學意義（P<0.01）（表2）。

2.3三組患者疼痛情況及滿意度的比較

VATS經劍突下組術后24 h的平均VAS評分、最痛VAS評分低于VATS經肋間組與胸骨劈開組，自主按壓鎮痛泵次數少于VATS經肋間組與胸骨劈開組，差異有統計學意義（P<0.05）。VATS經劍突下組的滿意度高于VATS經肋間組及胸骨劈開組，差異有統計學意義（P<0.01）（表3）。

2.4三組患者并發癥發生情況的比較

VATS經劍突下組16例患者1例發生切口感染并發癥發生率為6.25%。VATS經肋間組24例患者中，1例發生左側膈神經損傷；1例出現肺不張；1例患者可能由于肋間神經卡壓疼痛，術后上肢運動障礙，術后疼痛康復科治療隨訪半年恢復，并發癥發生率為12.5%。胸骨劈開組22例患者中，1例術中發生心率失常，1例發生肺部感染，1例發生切口感染，1例發生切口裂開，并發癥發生率為18.18%。VATS經劍突下組的并發癥發生率明顯低于VATS經肋間組與胸骨劈開組，VATS經肋間組的并發癥發生率低于胸骨劈開組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。三組患者所有并發癥經積極治療后均好轉，全部患者痊愈出院，隨訪半年，無一例復發。

3討論

胸腺瘤起源于胸腺，主要由淋巴細胞或胸腺上皮細胞病變引發[10]。本病臨床表現各異，早期患者常無明顯的臨床表現，當腫瘤體積增長到一定程度時，患者可出現咳嗽、胸悶、前胸部不適、聲嘶以及重癥肌無力[11]等癥狀。目前胸腺瘤的治療以手術切除為首選的綜合治療[12]。傳統手術方法采用前正中切口，正中劈開胸骨顯露前縱隔，術野清晰，操作方便、切除徹底，得到國內外學者的公認。但傳統手術需自胸骨上凹至劍突切開，切口長，正中劈開胸骨，撐開肋間，可能撐斷肋骨，該手術操作創傷大，出血多，時間長，破壞了胸廓的完整性和穩定性，術中、術后對患者心肺功能的影響較大，患者術后痛感十分明顯[13]，且恢復慢，住院時間長。有研究顯示，傳統手術在對患者造成較大創傷的同時，對其術后免疫功能的恢復亦存在明顯不良影響[14]。傳統手術切口位于前胸部，瘢痕明顯，直接影響患者胸部美觀，對患者造成較大心理壓力。隨著VATS操作技術的日益成熟及VATS器械不斷發展革新，目前VATS胸腺瘤切除已成為治療胸腺疾病常用的手術方式[15-18]。當前部分醫院開展的經肋間VATS手術無需劈開胸骨，保持了胸廓的穩定性，與傳統手術比較切口明顯縮小，在術中出血量、術后引流以及住院時間等方面表現出明顯的優勢[19-20]，但是該手術方式需要在單肺通氣下進行，且破壞了胸膜腔的完整性，此時形成限制性通氣障礙，會影響患者呼吸循環功能，也可能發生肺部感染、肺不張、心律失常等呼吸循環系統并發癥。本研究采用VATS經劍突下手術，切口更加隱蔽，采用單腔氣管插管麻醉不僅無需劈開胸骨，而且保持了胸膜腔的完整性，所有操作在胸膜腔外進行，有效減少對循環功能和呼吸功能的影響，顯著降低術后呼吸循環系統并發癥發生率。

胸腺位于前上縱隔，位置特殊，經肋間VATS手術時操作空間受限，術野暴露欠佳，尤其是胸腺上極顯露不理想。經劍突下手術時二氧化碳持續注入并維持一定的壓力，使狹小的前縱隔變成更大的手術操作空間，視野清晰；扶鏡手可通過旋轉光纖而形成不同角度視野以利于術者操作。

經肋間VATS手術需要麻醉醫師具備良好的雙腔插管技術，能夠隨時根據術中情況精確調整雙腔插管位置。手術中不僅需要術側肺萎陷良好，而且還需要根據手術進程進行術側膨肺以了解是否存在肺漏氣或出血。經劍突下手術可采用單腔插管，降低了對麻醉師插管技術的要求，術后聲音嘶啞、咽喉部疼痛的發生率更低。

經肋間VATS手術切口較傳統手術明顯減小，但術中經肋間操作依然存在損傷肋間神經的可能，術中操作器械和術后留置胸管卡壓肋間神經依然會造成患者難以忍受的疼痛[21]。經劍突下VATS手術切口位于劍突下，能夠有效避免肋間神經的損傷和牽拉[22]，明顯減輕患者術后短期及長期的肋間神經疼痛，術后患者能夠積極配合咳嗽咳痰，深呼吸鍛煉，進而促進肺早日復張，縮短引流管留置時間，患者術后康復快。

VATS經劍突下胸腺瘤切除術屬于精細操作手術，要求手術醫生具備豐富的解剖學知識，術前對病變有較深入細致的研究，尤其是腫瘤與前縱隔重要血管神經的位置毗鄰關系。腔鏡視野下容易出現定位判斷偏差，甚至定位完全相反，且腔鏡器械較長，能放大外科醫師的手部震顫，具有一定的風險[23]，因此術中操作技術難度高于傳統手術[24]，手術臺上必須要有一名能熟練開胸的助手協助操作，以縮短手術時間，減少術中出血并保證手術安全。

胸腺瘤多數具有低度惡性，易種植轉移，尤其是對于較大的腫瘤，術后更容易出現腫瘤種植[25]，因此在進行VATS手術時，無論是經肋間還是經劍突下手術，均要嚴格遵守無瘤原則，避免直接用器械夾持擠壓腫瘤。同時，術前需要手術醫師嚴格對胸腺病變進行評估分期，當腫瘤較大、存在外侵等惡性表現時，需慎重選擇VATS手術。

綜上所述，VATS劍突下小切口手術治療雙側胸腺瘤無需劈開胸骨，胸膜腔外操作，手術創傷小，能夠有效減少對患者心肺功能的影響，同時避免了對肋間神經的損傷，術后患者疼痛明顯減輕，恢復快，住院時間短。作為VATS治療胸腺瘤的一種新入路，其安全有效，值得臨床推廣應用。

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