六經辨證在腎臟病中的應用

石凱峰 張寧 毛森

摘要 《傷寒論》六經辨證是中醫辨證之祖，適用范圍之廣，本文以六經辨證為基礎探析腎臟病的傳變過程，及六經辨證方法在腎臟病中的辨證思路和具體應用，初步掌握腎臟病的六經辨證論治方法。

關鍵詞 六經辨證；腎臟??；辨證論治

Abstract Six-meridian pattern differentiation of Shanghan Lun is the progenitor of Chinese medicine pattern differentiation system， and it is broadly applied in clinical treatment. This article analyzed the changing process of kidney disease on the basis of six-meridian differentiation method， as well as dialectical thinking and specific application of six-meridian differentiation method in kidney disease. This article will help TCM practitioners to have a preliminary master of six-meridian pattern differentiation and treatment of kidney disease.

Key Words Six-meridian differentiation； Renal diseases； Pattern differentiation and treatment

中圖分類號：R241文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.061

《傷寒論》是我國醫學發展史上第一部理法方藥、理論聯系實際的臨床經典著作。它論述了外感熱病及雜病的診治規律，而六經辨證作為《傷寒論》的辨證綱領，自成書起經歷了東晉南北朝及唐代的多極化發展，宋元的興盛，明清百家爭鳴的極盛時期，至近代中西匯通的繼承和發展[1]，經歷了上千年臨床的驗證。六經辨證有效地指導著代歷醫家的臨床實踐，具有很高的臨床水平和實用價值。我們通過在以《傷寒論》六經條文的論述為基礎，結合現代醫家對腎臟病六經辨證的研究，探析六經辨證在腎臟病中的運用，簡述如下。

1 分類綜述

1.1 《傷寒論》六經傳變

所傷寒六經即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。張仲景結合《易經》哲學思想和《黃帝內經》基礎理論，基于豐富臨床實踐，針對傷寒病而確立了以三陽三陰為主的六經辨證方法，并且將傷寒病分別歸屬于太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病和厥陰病。詳細清晰闡述了各自發病特點及其由陽入陰，由表入里傳變的發展變化規律，以及六經病之間，六經經絡和臟腑之間相互影響的關系。因此，運用六經辨證方法能夠正確地判斷和把握傷寒及雜病的發展變化規律。

歷代醫家對于六經的看法多從臟腑、經絡、氣化、部位、階段等方面來探討，柯琴有“六經地面說”，用縱橫方法來闡述六經，認為腰以上為三陽，腰以下為三陰；三陽主外而本于里，三陰主里而不及外，六經實際是涵括人體各部的六塊“地面”。朱舷有“六經經絡說”，把六經分為手足三陽，手足三陰十二經脈，合之則為六經。認為六經與經絡學說密切相關，體現了三陰病、三陽病的病癥與六經循行密切關系；張志聰認為《傷寒論》中的三陰三陽對應于天之六氣和人之六氣。人之六氣源于五臟外布于體表，并通過偱行于人體臟腑經絡，彼此上下、表里相互貫通[2]。陳修園有“六經氣化說”，用人體六氣與天地之氣的相應，將臟腑和經絡緊密結合，并且使用開闔樞學說來說明《傷寒論》中六經的病機傳變機理，將理論印證在臟腑之上，說明病機發生的相應變化。并且將張志聰的氣化學說結合了標本中氣學說，使其“六經氣化學說”更為充實實用[3]?，F代傷寒學家劉渡舟認為《傷寒論》的核心是六經辨證，強調了六經的實質是經絡。劉老認為六經辨證首要辨陰陽，進一步辨表里，寒熱，虛實。更重要的一點就是要與人體臟腑經絡的病理變化聯系起來，三陰三陽的陰陽兩綱統攝六經，六經經絡與臟腑組織相互絡屬，以便更加明確各種復雜的病理變化。所以《傷寒論》的六經辨證思想是以三陰三陽六經經絡及其相互絡屬的臟腑的生理、病理變化作為物質基礎的[4]。我們現在認識的六經辨證就是集眾家之所長，以六經、臟腑、經絡、氣化為基礎，在臨床辨證的過程中結合八綱，對疾病的病因、病性、病位、正邪盛衰等各種情況進行分析和辨識。

1.2 腎臟病六經傳變

《金匱要略淺注·讀法》強調：“蓋病變無常，不出六經之外，《傷寒論》之六經，乃百病之六經，非傷寒之所獨也”。聶惠民認為《傷寒論》是主論外感傷寒，兼論內傷雜病，其所見者大，所括者廣，是一部辨證論治的專著[5]。所以六經辨治的思路和方法的應用不局限于傷寒外感，而適用于臨床各科雜病，尤其對腎臟病的辨證論治具有十分重要的指導意義。杜雨茂認為腎臟病的證候不越六經范圍，其辨治可遵循《傷寒論》的六經辨證，因此提出“腎臟常見疾病治從六經入手”的觀點[6]，將六經辨證的方法系統應用到腎臟病中。杜老認為腎臟病的發病及傳變規律與六經辨證極為相似，遵循由表入里，由輕到重，由經入腑，由三陽到三陰的六經傳變規律。

腎臟病病變之初多因外邪侵犯，在急性腎炎或者慢性腎小球腎炎的急性發作期均可見到惡寒，發熱，頭身痛，咽痛等表證。經證不解，隨經入腑，致使膀胱氣化不利，水液內停出現小便不利，眼瞼、顏面及四肢浮腫等證，即《傷寒論》“太陽病病……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”之意，而邪在經還是在腑的區別在于腎臟病早期是否出現浮腫。隨著病情的進一步發展，邪入少陽，除浮腫加重之外出現胸悶，口苦咽干，小便不利等三焦決瀆失職之癥，特別是因感邪或勞累復發的慢性腎盂腎炎表現尤為明顯。治療過程中過用激素陽盛化熱，或患者素體陽盛，致邪入陽明，臨床除腎臟病自身表現外出現發熱，心煩口渴，咽喉腫痛，小便短赤不利，舌紅苔黃，脈數或細數等氣分熱盛的經證和大便秘結不通，煩熱口渴，日晡潮熱，舌紅苔黃燥，脈沉弦數等燥屎內結的腑證。若失治誤治，遷延不愈，損傷正氣，轉入三陰，病至太陰首先表現為神疲乏力，氣短納差，大量蛋白尿等脾腎虧虛的癥狀，同時浮腫反復發作預示著疾病由實轉虛，進入腎臟病的慢性期。若病在太陰未能及時正確治療，可傳入少陰而呈現少陰寒化與熱化2種不同的證型。寒化因陽氣虧虛，或邪留少陰損傷陽氣所致。少陰熱化證則因腎陰虛，或激素及溫燥滲利之品耗傷腎陰所致，多見于各種腎臟病的后期。病至后期，正虛不復，邪毒熾盛，虛實夾雜，寒熱錯雜，而損傷多臟，甚至邪犯肝臟及心包而出現動風及神志癥狀，張喜奎[7]認為病已深入厥陰，多見于慢性腎功能衰竭期。腎臟病的傳變并非固定不變，出現并病，合病，表里傳及越經傳并不少見，臨證需要靈活辨證，據證立法，方可選方遣藥，以應病機。

1.3 六經辨治腎臟病

1.3.1 太陽病 太陽主表而為六經之藩籬。凡外邪之傷人，必先傷于表。腎臟病早期發病，多由感受外邪，肺失宣降，不能輸布津液引起浮腫，多以眼瞼及面部浮腫為特點，同時伴有惡寒發熱、頭項強痛、脈浮等傷寒表證。表證較重方以越婢加術湯或麻杏甘石湯化裁。若證兼見咽痛明顯，治宜散寒解表，清熱祛濕，方以麻黃連翹赤小豆湯加減化裁。若兼見身疼痛，不汗出而煩躁者，治療以大青龍湯主之。若表證緩解，外邪隨經入里，侵及膀朧，形成太陽蓄水證，出現全身高度浮腫，腹脹悶不適，小便不利為主要臨床癥狀的，治以五苓散溫陽化氣，利濕行水。若邪與血結于下焦，表現出少腹急結硬滿，發狂，大便硬結或色黑，小便不利的太陽蓄血證，當以活血化瘀，利水消腫為原則，治以桃核承氣湯或抵擋丸加減化裁。

1.3.2 少陽病 三陽經中，太陽在表，陽明在里，病邪既不在表，又未入里，介于表里之間，位居半表半里。經方大家胡希恕[8]認為半表半里的提出標志著六經辨證理論體系的完善和形成。多見于各種腎臟疾病的急性期，因太陽病失治誤治或者素體正氣不足感邪而來，癥見胸肋苦滿，口苦咽干，心煩喜嘔，渴不多飲，或寒熱往來，全身浮腫，小便不利，黃赤澀痛伴有腎區叩擊痛，脈弦數等證。治以小柴胡湯加減和解少陽。

1.3.3 陽明病 《傷寒論》181條：“太陽病，若發汗、若下、若利小便，此亡津液。胃中干燥，因專屬陽明”，是太陽之邪直傳陽明。187條“太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，大便硬者，為陽明也”。太陰之邪轉出陽明。179條：“少陽陽明者，發汗，利小便也，胃中燥、煩、實，大便難是也”。多數醫家認為少陽陽明的成因是少陽傳至陽明。由此三條原文可見陽明多由太陽直中，少陽循經而入，或由太陰轉出，多見于各種腎炎的急性發作期，尤其以急性腎炎和急性尿路感染多見。臨床見全身浮腫，小便澀痛不暢，頭昏或頭痛，口干而燥，發熱或日脯潮熱，咽喉腫痛，舌紅苔黃，脈數或滑等燥熱熾盛的癥狀，治療以白虎湯合豬苓湯加減。若燥熱與胃腸糟粕互結出現以脘腹脹滿，大便秘結，心煩口渴為主癥的陽明腑實證，治療瀉熱通便，急下存陰，宜予以承氣湯類加減化裁。

1.3.4 太陰病 太陰為三陰之首，腎臟病病至太陰，說明已發展為慢性腎臟病，病邪從三陽至三陰，耗傷腎中精氣，脾失其健運，太陰脾位于中焦，在水液代謝中起著重要的樞紐作用，對水液有吸收、轉輸和布散的作用。臨床所見慢性腎臟病之水腫皆因脾腎虧虛，運化失職，水液潴留，泛濫肌膚所致。如原文67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸……茯苓桂枝白術甘草湯主之”。多見胸悶逆滿，神疲乏力，納差，身腫尤其腰以下為甚，按之凹陷，方以苓桂術甘湯健脾溫陽利水消腫。若尿中出現大量泡沫，怕冷，神疲乏力，大便溏泄等癥則因脾虛不能升清，腎虛封藏失司，致精微不固，濕、濁、毒邪留滯使諸癥迭起，多見于腎病綜合征，糖尿病腎病4期，慢性腎功能衰竭等。治宜益氣健脾，溫腎利水，方用理中湯或者薯蕷丸加減化裁。

1.3.5 少陰病

寒化證：《傷寒論》云“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。腎臟病遷延不愈，病至少陰，病情進展到比較嚴重的階段，常出現惡寒怕冷，腰膝酸軟，小便清長，面黃唇白等腎陽虛衰，陰寒內盛之少陰寒化證，臨床上多見于各種慢性腎功能不全的患者，治療附子、干姜等大辛大熱之品以回陽救逆，方以四逆湯加減。若全身浮腫沉重，惡寒，小便不利，頭眩等陽虛水泛為主要癥狀，《傷寒論》以真武湯或者附子湯溫陽利水，水腫甚者可以合五苓散加強利水之效。

熱化證：《傷寒論》“如脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”。陰虛有熱，水熱互結，聚于膀胱引起膀胱氣化不利，水液蓄積不能排出而泛溢于肌膚引起水腫，口干咽干，心煩不得眠，小便不利，治療當以豬苓湯清熱利水。少陰熱化較容易出現虛熱灼津，陰虛火旺上繞心神或者熱灼血脈，出現心中煩，不得臥等虛熱擾神的癥狀，據《傷寒論》當以黃連阿膠湯主之；對于熱移膀胱，灼傷血絡出現的尿血癥狀，《傷寒論》里并未言明具體方藥，后世醫家多以白茅根，紫草，玄參等滋陰清熱涼血之品治療。

太少兩感：腎臟病后期，腎陽虛衰，復感外邪，引起惡寒發熱等傷寒表證，同時會加重全身浮腫，仲景治療太少兩感證以溫陽祛邪為原則，根據感邪輕重，以麻黃細辛附子湯重解表兼溫陽，感外邪較輕以麻黃附子甘草湯溫陽散寒。

少陰陰陽俱虛：少陰證失治誤治極易出現陰竭陽脫，臨床表現為全身浮腫較甚，手足逆冷，脈微等陽虛水泛的癥狀，同時有下利，面赤而口干，心煩陰虛內熱的表現，治療以白通加豬膽汁湯主方?！夺t宗金鑒》解釋：“此陰寒盛極，格陽欲脫之候也”[9]。故以姜附破陰回陽，蔥白宣通上下，咸寒之人尿、苦寒之豬膽汁引陽藥入陰，同時防止虛陽外越。

1.3.6 厥陰病 厥陰為六經的終末階段，各種腎臟病早期多涉及太陰、少陰、少陽病變，經久不愈發展為慢性腎功能衰竭，多表現厥陰病變[10]?？虑僭凇秱揭怼ぞ硐隆分性疲骸傲浳┴赎幾顬殡y治，其本陰而標熱，其體風木，其用相火，以其具合晦朔之理”?？梢娋貌∫咨钊胴赎?，涉及多臟器病變且病情復雜，病勢兇險，常表現為虛實夾雜，寒熱錯雜的復雜病情[11]。但病機無非陰樞不利，寒熱錯雜；肝郁脾虛，濕濁內阻；瘀阻脈絡，濁毒內盛。常用治療方包括大黃附子湯，桃核承氣湯，小柴胡湯，牡礪澤瀉散，四逆散，當歸芍藥散等。由于腎臟病遷延不愈，血行不暢而瘀阻，進而產生痰濕、瘀血、濁毒等諸多病理產物痹阻腎絡，臨床可見面色晦暗或黧黑，肌膚甲錯，四肢麻木，腰痛固定，舌質紫暗有瘀斑等。而腎絡深居臟腑內部，故活血化瘀法貫穿整個腎臟病厥陰階段的治療，用藥多輔以當歸，丹參活血藥及蜈蚣、全蝎等蟲類藥入血分，以達病所。

2 小結

《傷寒論》被譽為中醫之魂，六經辨證是辨證論治之祖。腎臟病復雜多變，后期又與多個臟器關聯密切，其治法靈活，不同的階段當有隨證而變的治法。所以在臨床應用六經辨治腎臟病時，可以輔以八綱辨證，三焦辨證等方法，從六經病的全局出發，要通其常知其變，隨證治之，方能曲盡病情，從而體現崇古而不泥古的宗旨所在。

3 討論

六經辨證是以陰陽為綱領，臟腑經絡為核心，把人體劃分為三陰三陽六大物質功能系統，將臟腑經絡在其所屬六經上的疾病性質進行高度概括[12]。無論外感，還是雜病，都離不開六經的范疇[13]，腎臟疾病是復雜的，但其變化也遵循六經傳變的規律，中醫認為腎臟疾病在早期和初期，多是由于“風水”“水腫”“淋證”等發展而來，在疾病發展的早期階段，可以出現表證如太陽中風證、太陽傷寒證等外邪侵犯肌表，正氣未虛的實證階段。隨著病情進展，邪盛正虛，病至三陰病階段，陽氣虛衰，陰寒內盛，部分代謝產物如痰濕、瘀血、濁毒等的蓄積也導致腎功能進一步的喪失。六經辨證是動態的辨證方法，并且每經中均有衛氣營血病變特點，所以在腎臟病動態的進展過程中首先需要辨明三陰三陽，再辨表里，后辨寒熱虛實，而且和八綱辨證、三焦辨證密不可分，是一個綜合性的辨證論治體系[14]，所以六經辨證腎臟病的具體應用和方法還需要在臨床中不斷的拓展和深入挖掘。

參考文獻

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