閉合性尿道損傷的早期處理體會

張文毅 程書棟

【摘要】目的：探討閉合性尿道損傷的早期治療方式。方法：回顧分析我科10年1月-17年1月24例行輸尿管鏡下尿道會師術患者的臨床資料。結果：24例均一次性成功留置尿管，隨訪3月-2年，6例出現尿道狹窄，3例尿道擴張后排尿通暢，3例尿道擴張治療無效行經尿道等離子內切開后治愈。本組病例無尿失禁、明顯性功能障礙發生。結論：針對閉合性尿道損傷，在嘗試留置尿管失敗后，腔鏡下的尿道會師可作為首選。

【關鍵詞】尿道；損傷；尿道會師術

閉合性尿道損傷作為基層醫院泌尿外科常見急癥，留置尿管失敗后的進一步處理一直困擾著臨床醫師，隨著腔鏡技術的逐漸普及，腔鏡下尿道會師正在逐漸成為治療尿道損傷的首選。我院在2010年1月至2017年1月期間采用輸尿管鏡下尿道會師術治療閉合性尿道損傷24例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組24例，均為男性，年齡1462歲，平均年齡41.4歲。均為閉合性尿道損傷，其中騎跨傷22例，車禍或重物擠壓后骨盆骨折至后尿道損傷2例。傷后3h-8h入院。均有尿道外口出血、排尿困難、局部血腫表現，外院或本院留置導尿管失敗。

1.2 方法

急診硬腰聯合麻醉，取截石位，生理鹽水低壓沖洗，直視下由尿道外口導入F8.0/9.8輸尿管鏡，在保證視野相對清晰時不增加沖洗壓力，尋找尿道損傷處后置入斑馬導絲，沿導絲繼續進鏡直至膀胱，退鏡，將F16-20F硅膠尿管頂端戳孔后沿導絲置入膀胱，拔出導絲，氣囊注水30ml并牽引固定。術后抗生素預防感染，4-8周后拔除尿管。

2 結果

本組24例患者均一次性成功留置尿管。手術時間10-40min，平均23min。拔除尿管后常規尿道擴張，每周1次，持續1-6個月。隨訪3月-2年，開始均能排尿，6例出現尿道狹窄，3例繼續尿道擴張3-6個月后排尿通暢，另3例尿道擴張治療無效行經尿道等離子內切開后排尿通暢。本組病例無尿失禁、明顯性功能障礙發生。

3 討論

根據患者的病因、臨床表現及輔助檢查診斷尿道損傷不難，對于合并排尿困難或尿潴留患者往往需要留置尿管，因其有加重尿道進一步損傷風險，當留置尿管失敗則不建議反復試插[1]。內鏡下尿道會師術以操作簡單、手術時間短、術后恢復快、手術效果滿意、并發癥相對少降[2-6]被國內外學者推薦。內鏡下尿道會師常用的手術器械為輸尿管鏡及膀胱鏡，二者都具有較高的手術成功率，但相比較膀胱鏡，輸尿管鏡鏡體更細，操作更為靈活，較容易通過尿道斷端，可以更好的獲得損傷尿道近端的情況，確保導絲放置到位，避免導絲誤入尿道斷端后加重尿道損傷，而適當的沖洗加壓可以更快的幫助尋找尿道斷端，隨著手術技術的嫻熟，亦可明顯的降低液體外滲的程度。

在能有效恢復尿道連續性的前提下，術后并發癥發生率的高低無疑是臨床醫師關注的焦點。尿道狹窄是尿道會師術常見并發癥，其發生率國內外學者報道2.22%-55.56%（3，7，8）不等，在本組病例中尿道狹窄發生率有25%，我們認為其原因為尿道損傷的程度輕重、受傷后就診時間的長短、術者操作的熟練程度、患者術后依從性高低、術后醫師對于尿道狹窄評判的標準相關。呂天兵[3]等報道對比行輸尿管鏡下尿道會師術發生率尿道狹窄1例，無勃起功能障礙，并發癥發生率為2.22%（1/45），而行開放尿道修補吻合術無尿道狹窄患者，勃起功能障礙6例，并發癥發生率為13.33%（6/45）。俞建軍等報道內鏡下與開放尿道會師尿道狹窄發生幾率分別為28.1%和7.7%開放手術獲得了更低的尿道狹窄發生率，考慮與其更確實的解剖復位，術中無沖洗液的外滲相關。筆者認為術后適度的牽拉尿管，熟練的手術操作則可以最大程度的減少以上不良因素。我們亦認為即使發生了不可避免的尿道狹窄，內鏡下的尿道會師亦會使得進一步的未來干預變得更為容易[10]。對于性功能障礙在開放尿道修補中的發生率要明顯高于腔鏡，主要考慮患者本身的外傷因素以及手術本身無法精確避免的血管神經損傷相關。

針對術中具體操作我們有如下體會：

（1）術者需有良好的經尿道腔鏡基礎；

（2）不影響手術操作的基礎上盡量降低沖洗壓力，可最大程度的降低沖洗液外滲；

（3）鏡體最好通過尿道損傷處后再留置安全導絲，可避免導絲因誤插入假道或尿道外而增加尿道的醫源性損傷；

（4）關于尿管的留置以18-20為宜，尿管過細會導絲尿道損傷處因無強有力的支撐而繼發增加尿道狹窄的風險，但尿管過粗則會增加尿管留置的困難，同時對尿道損傷處的局部血液循環構成影響；

（5）安全導絲通過尿道損傷處后不易進入過多，因過多的導絲置入會引起過多的導絲盤曲，導致留置尿管后拔除導絲困難的增加。

（6）可根據尿道損傷的連續性程度決定尿管的牽拉。

綜上所述，針對閉合性尿道損傷，在嘗試留置尿管失敗后，腔鏡下的尿道會師可作為首選，如果內鏡下操作失敗后仍可以有開放手術作為最后一道保障，但術前需要將手術的利弊充分的與患者進行溝通。在急診條件下，當值醫生所具備的醫療條件及自身能力亦是決定治療方案的考慮因素。

參考文獻

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