外耳道膽脂瘤并發中耳乳突炎10例保守治療的療效觀察

柴向華 廖光美 張淑賢 吳君 呂潔文

外耳道膽脂瘤是各種原因引起的外耳道內角化上皮細胞脫落異常增多，堆積于外耳道內形成的團塊，具有向周圍組織結構侵襲蔓延的特點。若不及時治療，膽脂瘤累及鼓室、乳突、面神經、聽骨鏈等，導致眩暈、面癱、全聾等嚴重并發癥[1]，因此對于外耳道膽脂瘤的早期治療非常重要。Holt[2]將外耳道膽脂瘤分為3期，Ⅰ期：外耳道無擴大或輕度擴大，局限性小凹形成；Ⅱ期：外耳道明顯擴大，局部囊袋形成；Ⅲ期：累及乳突或（和）上鼓室。根據外耳道膽脂瘤的不同病變分期，結合其病變范圍、骨質破壞程度及術者術中判斷，采取相應的手術方法治療[3]。而本文觀察外耳道膽脂瘤并發中耳乳突炎患者10例，一期不手術，根據顳骨CT選擇二期手術治療，臨床效果滿意，現報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

2014年10月～2016年10月我科診治外耳道膽脂瘤并發中耳乳突炎的門診病人10例，男6例，女4例，年齡16～52歲，病程1～5年，均為單耳發病，因耳痛、聽力明顯下降就診，急性病程15～20天。主要癥狀有耳痛10例，耳堵塞感10例，患耳流膿10例，聽力下降10例，頭痛10例，耳鳴3例。耳內鏡下觀察，10例外耳道內白色鱗屑狀膽脂瘤樣物堵塞，周邊見黏膿性分泌物溢出，其中6例外耳道內伴肉芽生長（圖1），1例伴真菌性團塊（圖2）。純音聽閾測定，9例中度傳導性聾，1例重度混合性聾，治療前語音頻率的平均氣骨導差（41.5±9.2）dB。顳骨CT可見外耳道內軟組織密度影，外耳道骨壁破壞、外耳道腔擴大，中鼓室、上鼓室、鼓竇及乳突病變，未侵犯面神經、頸靜脈球、顱底腦板、乙狀竇、顳頜關節等（圖 3、圖 4、圖 5）。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

2 治療方法

10例患者均在靜脈全麻下經耳內鏡取出外耳道膽脂瘤及肉芽，均有鼓膜小穿孔，自穿孔處吸出膿液，未行鼓室成形術。術后給予氧氟沙星地塞米松混合液耳浴，每周2次在耳內鏡下清理殘余膽脂瘤上皮，持續15天～1月。并發真菌感染者給予曲安奈德益康唑乳膏外涂。

結果

10例均經病理證實為膽脂瘤組織，治療15天～1月，9例干耳。術后隨訪2月，10例患者外耳道寬大、清潔，語音頻率的平均氣骨差（13.5±8.3）dB，差異有統計學意義（P＜0.001）。2月后復查顳骨CT，9例中耳炎癥消失，無外耳道瘢痕狹窄（圖6、圖7、圖8）。4例鼓膜完整，6例鼓膜遺留小穿孔（圖9），用三氯醋酸燒灼穿孔邊緣后，中藥祛腐生肌散吹藥于鼓室黏膜，隨訪觀察2月后，鼓膜穿孔愈合（圖10）。治愈后每日洗澡后用風筒吹干外耳道，保持外耳道干燥，定期復診清理外耳道。

討論

1 外耳道膽脂瘤的病因及發病機制

目前病因及發病機制尚未明確。一般認為外耳手術、外傷、炎癥等均會破壞外耳道皮膚的完整性，使生發層的基底細胞生長旺盛，角化上皮細胞加速脫落，加之外耳道狹窄，導致排出障礙，角化上皮堆積過多，形成膽脂瘤。病變多局限于外耳道內，并呈膨脹性生長。但是當膽脂瘤壓迫骨質吸收、破壞，同時在炎癥刺激下產生多種酶，導致骨質溶解、脫鈣，最終侵蝕、破壞而引起骨質破壞[4]。如果病變破壞范圍超出外耳道，累及鼓膜、中耳及乳突氣房，甚至超出顳骨范圍，即會出現相應癥狀[5]。

2 外耳道膽脂瘤的治療

其治療原則是徹底清除膽脂瘤樣上皮組織和破壞的骨質，盡量保留正常的外耳道皮膚，同時擴大外耳道，對于防止復發至關重要[6]。臨床分期不同，外耳道膽脂瘤的治療方法也不同。具體手術方案如下[3]：I期患者行單純外耳道膽脂瘤摘除術；Ⅱ期在全麻下行外耳道膽脂瘤摘除術＋外耳道成形術，必要時行Ⅰ型鼓室成形術；Ⅲ期在全麻下行外耳道膽脂瘤摘除術＋外耳道成形術及鼓室成形術或乳突根治術。黃宏明等[7]提出外耳道膽脂瘤Ⅲ期需要根據膽脂瘤侵犯的方向和部位選擇手術方式，如果同時侵犯乳突和鼓室，則行乳突切開術+鼓室成形術+外耳道成形術。劉燕等[8]卻認為外耳道膽脂瘤合并中耳乳突炎不必一期行改良乳突根治術，伴鼓膜穿孔者暫不予處理，需隨訪觀察，如無治愈再二期行鼓室成形術。有文獻報道，一期修復鼓膜或者行乳突根治術，術后外耳道狹窄的概率可能明顯增加。張金平等[9]提出在目前患者的就醫意識下，病變累及乳突、超出顳骨外范圍的占少數。病變局限在外耳道，部分侵及上鼓室、鼓竇的外耳道膽脂瘤患者，耳內鏡下手術可達到治療目的，無需行耳道切口。對于部分侵及中耳且較大范圍者，耳內鏡下無法徹底清除病灶的則需行改良乳突根治術。由于外耳道骨質破壞，肉芽組織及膽脂瘤上皮阻塞，正常的解剖標志欠清，術中易損傷面神經、半規管及內耳結構。本組Ⅲ期病例10例，均未行中耳乳突根治術、聽骨鏈重建術、上鼓室成形術及外耳道重建術等，預后良好。先在靜脈全麻下經耳內鏡取出外耳道膽脂瘤及肉芽，術后氧氟沙星地塞米松混合液耳浴，每周2次耳內鏡下清理殘余膽脂瘤上皮，持續15天～1月。術后2月，患者聽力明顯改善，經顳骨CT證實中耳炎癥消失，外耳道寬大。僅有6例鼓膜遺留小穿孔，用三氯醋酸燒灼穿孔邊緣，中藥祛腐生肌散吹藥于鼓室黏膜，并隨訪觀察2月，鼓膜穿孔愈合。

3 體會

外耳道膽脂瘤并發中耳乳突炎以手術治療為主，在徹底清除病變的基礎上，重建外耳道及乳突腔，建立一個通暢的引流通道，防止炎癥刺激導致膽脂瘤復發。一旦膽脂瘤破壞乳突氣房、鼓室，是否必須一期行根治性的乳突開放術及鼓室成形術？我們認為并非如此。本研究對Ⅲ期外耳道膽脂瘤患者進行綜合分析，外有膽脂瘤，內有中耳炎，選擇一期不手術、二期中耳炎癥消失時手術的方法治療，其預后良好，這可能與外耳道膽脂瘤引起中耳乳突炎的機制有關。其一為患者往往因耳劇烈疼痛就診，抗炎治療療效差，局麻下因疼痛劇烈不易取凈膽脂瘤，遷延不愈，導致外耳道壁皮膚潰爛，肉芽組織生成，向內感染致鼓膜穿孔、中耳腔積膿，形成急性化膿性中耳炎，此時行中耳手術為Ⅲ類手術切口，術中因中耳處于急性炎癥過程中，軟組織充血腫脹，易出血、標志不清，為徹底清除病變，損傷過大。其二為外耳道膽脂瘤對周圍組織產生的是壓迫性破壞，如外耳道變寬、盾板骨質破壞，仍有菲薄皮膚及黏骨膜將外耳道與中耳腔隔開，也有鼓膜向內移位、聽小骨被壓迫變形等，聽骨鏈仍鏈接完整，因被膽脂瘤壓迫而活動受限導致聽力下降，但是膽脂瘤并未進入中耳腔。所以取出外耳道膽脂瘤后，鼓膜的彈性基本可以恢復，鼓室的通氣引流功能也很快得到恢復。其三，因患者就診及時，10例患者均初次耳痛并發急性化膿性中耳炎，并未形成慢性化膿性中耳炎，中耳內尚未形成肉芽，未有膽脂瘤侵入。

本研究中10例患者一期不手術，我們僅在靜脈全麻下清除外耳道膽脂瘤，可減輕患者痛苦，在耳內鏡下精細操作，視野清晰，創傷小，出血少，能清楚了解病變范圍及鼓膜情況。由于膽脂瘤對皮膚的長期壓迫，外耳道皮膚感染損傷后，易導致骨質增生、肉芽組織形成[10]，術后給予氧氟沙星地塞米松混合液耳浴以對癥治療，地塞米松可以很快消除外耳道殘余肉芽，同時限制鼓膜小穿孔愈合，利于鼓室內膿液排出。外耳道反復定期清理，仔細檢查骨質缺損部位，防止角化物碎片的再聚集。術前10例顳骨CT顯示鼓室、乳突內軟組織影，包括聽小骨受壓、移位等，取出外耳道膽脂瘤后，耳內鏡下見鼓膜內陷，10例均見鼓膜小穿孔并有膿液溢出，未見膽脂瘤侵入中耳。應用此方法治療并隨訪觀察，2個月后再次復查顳骨CT，鼓室、乳突腔內軟組織影消失，聽力基本恢復正常。所以此方法可徹底清除病變，盡量保護中耳正常結構，避免了不必要的手術，干耳時間短，聽力得到明顯改善。只有當膽脂瘤累及上鼓室、鼓竇及乳突，并明顯影響相互之間引流時才考慮乳突手術的必要性，但也可以先取出外耳道膽脂瘤，控制中耳感染，爭取在Ⅱ類切口下手術。

綜上所述，外耳道膽脂瘤伴中耳乳突炎的患者，一期可不予手術治療，清除膽脂瘤后，給予局部對癥處理，隨訪觀察2月，仍有鼓膜穿孔、鼓室及乳突感染者再行二期手術治療。