應用PDCA縮短生化檢驗實驗室內周轉時間

魚麗娟，曹三成，吳守振，陳 葳

(1.陜西省西安市兒童醫院檢驗科 710003；2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院檢驗科，西安 710061)

樣本周轉時間是指經歷檢驗前、檢驗、檢驗后過程中兩個點之間的時間[1]?！度墐和t院評審標準實施細則(2011年版)》和《醫學實驗室質量和能力認可準則》(CNAS CL-02，2012)對檢驗報告的時效性都有明確的要求，規定檢驗結果的報告時間應滿足臨床需求[2]。原國家衛生和計劃生育委員會于2017年7月頒布實施的衛生行業標準(WS/T 496-2017)《臨床實驗室質量指標》中明確指出，樣本周轉時間包括實驗室內周轉時間(TAT)和檢驗前周轉時間兩項質量指標[3]。TAT是指實驗室從標本接收到報告發放之間的時間，是反映實驗室服務效率的重要指標。PDCA循環又稱戴明環，是1950年由美國質量管理專家戴明博士提出的，用于全面質量管理的一項管理工具[4]。本研究采用PDCA管理工具，通過制訂計劃、原因分析、制訂措施、成效分析對西安市兒童醫院檢驗科生化檢驗TAT持續改進，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 應用重慶中聯實驗室信息系統(LIS)收集西安市兒童醫院實驗室2017年1-10月生化檢驗標本(共70 607例)的TAT不合格率、TAT中位數、TAT第90百分位數等數據資料。其中2017年1-6月生化檢驗標本(共39 234例)的TAT數據資料用于回顧性分析，2017年7-10月的數據資料用于PDCA持續改進。

1.2方法

1.2.1TAT的目標值 依據《三級兒童醫院評審標準實施細則(2011版)》結合本院實際情況，設立生化檢驗TAT的目標值：生化常規檢測TAT≤24 h；生化急診檢測TAT≤2 h。

1.2.2TAT的監測指標 依據《三級兒童醫院評審標準實施細則(2011版)》和《臨床實驗室質量指標》(WS/T 496-2017)設立TAT的監測指標。(1)TAT不合格率：TAT不合格率=實驗室內周轉時間不合格的標本室/總標本數(目標值≤10%)；(2)中位數、第90百分位數：實驗室從標本接收到報告發送的時間中位數(min)和第90百分位數(min)。

1.3PDCA過程

1.3.1項目背景 回顧性分析2017年1-6月本科生化檢驗標本TAT不合格率，2017年1-6月生化檢驗TAT不合格率分別為33%、40%、29%、27%、18%、13%，均顯示TAT不合格率超標。2017年4月12日開展的《臨床科室對檢驗科滿意度調查問卷》顯示，本院臨床科室對檢驗科總體工作質量滿意率較高(滿意率95%)，但對檢驗結果的時效性滿意率低(滿意率40%)。

1.3.2PDCA過程 (1)計劃(P)，2017年7月4日，本科質量管理小組成員采用頭腦風暴法，分析影響本科生化檢驗時效性的原因并制訂P。2017年10月進行效果檢查(C)和成效分析(A)。(2)原因分析，經質控小組成員9人進行頭腦風暴分析后，匯總影響生化檢驗TAT的原因有：①生化儀老舊，運轉速度慢(9*)； 信息系統支持不足(8*)；②實驗室自動化程度差(7*)；③缺乏標本的自動傳輸設備(6*)；④工作流程有待改進(5*)；⑤未采用分離膠采血管(3*)；⑥與臨床醫師之間缺乏必要的溝通(2*)；⑦人員時效意識不足(1*)；⑧輪崗人員操作不熟練(1*)，*為頻數。并依據此繪制魚骨圖和柏拉圖，見圖1、2。(3)制訂措施(D)，依據工作計劃，制訂改進措施并與2017年8月起實施。依據具體的問題點，進行原因分析，并給出對策方案，共列出5條方案。依據可行性和及時性對方案進行評價，評價方式：優5分、可3分、差1分，共9人，滿分90分。方案一：依據生化TAT臨床抱怨最多的問題點，分析原因認為是由于生化儀老舊、運轉速度慢。給出對策方案：購買生化流水線，該對策可行性得分45分，及時性得分36分，總分81分，入選。方案二：依據危急值和標本拒收耗時多的問題點，分析原因認為是由于信息系統支持功能不足。給出對策方案：信息系統升級改造，可行性得分36分，及時性得分18分，總分54分，未入選。方案三：依據檢驗前耗時多問題點，分析原因認為是未采用分離膠采血管。給出對策方案：使用分離膠采血管，可行性得分45分，及時性得分45分，總分90分，入選。方案四：依據日常工作查對多的問題點，分析原因認為是由于未采用無紙化檢驗。給出對策方案：推進檢驗無紙化，可行性得分27分，及時性得分27分，總分54分，未入選。方案五：臨床對檢驗科臨床溝通抱怨多的問題點，分析原因認為是由于臨床溝通不足。給出對策方案：增強人員時效意識，對人員按照工作效率進行獎懲時效，可行性得分45分，及時性得分45分，總分90分，入選。共制訂出3條對策：購買生化流水線、使用分離膠采血管、人員培訓與獎懲。

圖1 原因分析魚骨圖

圖2 原因分析-柏拉圖

1.4統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，改進前后TAT不合格率的比較采用χ2檢驗。數據處理后，TAT中位數和第90百分位數為非正態分布，改進前后TAT中位數和第90百分位數的比較采用非參數檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1應用PDCA前后生化檢驗實驗室內周轉時間不合格率的變化 制訂措施并實施后，觀察生化檢驗實驗室內周轉時間的不合格率的改變，7、8、9、10月生化檢驗實驗室內周轉時間不合格率分別為40.00%、6.00%、1.70%、1.20%，見圖3。比較常見生化檢驗項目肝功10項、腎功4項、心肌酶5項、電解質5項、應用PDCA前后生化TAT不合格率的變化差異有統計學意義(χ2=17.914，P<0.05) ，見表1。

圖3 2017年應用PDCA前后生化TAT不合格率的變化

2.2應用PDCA前后生化檢驗實驗室內周轉時間中位數和第90百分位數的變化 制訂措施并實施后，分別監測實施PDCA前后生化檢驗實驗室內周轉時間中位數和第90百分位數的變化。7、8、9、10月生化檢驗實驗室內周轉時間中位數分別為228、122、114、103 min，見圖4。 7、8、9、10月生化檢驗實驗室內周轉時間第90百分位數分別為 320、212、176、166 min，見圖5。 應用PDCA前后生化TAT中位數和第90百分位數的變化差異有統計學意義(比較中位數：U=17.914，P<0.05；比較第90百分位數：U=28.124，P<0.05) 。

表1 應用PDCA前后生化檢驗TAT不合格率的比較(%)

圖4 應用PDCA前后生化TAT中位數的比較

圖5 應用PDCA前后生化TAT第90百分位數的比較

3 討 論

質量是指能夠滿足客戶需求的產品或服務。實驗室的檢測質量包括技術層面的準確度、精密度，也包括服務層面的及時性。實驗室開展項目的檢測準確度、精密度和及時性是實驗室管理者首先需要考慮的質量要素[5]。技術層面的檢測準確度和精密度是實驗室重點關注的內容，但服務層面的檢測及時性經常被忽略。國內外的研究顯示，臨床醫生需要高檢測質量的報告，但另一方面臨床醫生愿意犧牲少量的檢測質量而得到一份快速的報告[6]。床旁檢測(POCT)產業的蓬勃發展正好印證了這種觀點[7]。

國際標準化組織ISO 15189對周轉時間的定義指出，周轉時間是指經歷檢驗前、檢驗和檢驗后兩點之間的時間。臨床和實驗室對于TAT的定義存在很大的爭議[8]。實驗室對TAT的定義通常是指從“接收”到“報告”所經歷的時間[9]。實驗室一般認為臨床醫生開具檢測申請、護士采集標本及標本的轉運通常都不在實驗室的可控范圍內，所以從標本接收到出具檢測報告的時間更為合理和可控。按照最新版的行業標準，《臨床實驗室質量指標》(WS/T496-2017)第1次將TAT明確分為實驗室內的周轉時間和檢驗前周轉時間。依據我國現有國情，醫囑傳遞、標本采集和運輸過程都不在實驗室的掌控中，因此，這一分類將有利于實驗室監測自身的TAT，進行同行間的橫向比較和實驗室自身的縱向比較并持續改進。在國際范圍內，臨床醫生對檢驗檢測的總體質量滿意度高，但對TAT的滿意度較差[10]。本院臨床科室對檢驗科總體工作質量滿意率較高(滿意率95%)，但對檢驗結果的時效性滿意率低(滿意率40%)，與國際同行的情況相似。生化檢驗TAT是本院臨床科室對檢驗科抱怨最多的服務內容，迫切需要進行監測并持續改進。

TAT的監測指標包括TAT不合格率、中位數和第90百分位數。不合格率和中位數的監測對本身TAT較好的實驗室意義不大[11]。本研究中，回顧性分析本科生化檢驗TAT不合格率顯著超標，因此選擇了TAT不合格率、中位數和第90百分位數3個指標同時進行TAT的監測，標本量與TAT呈正相關[12]。本研究中，應用PDCA前后標本量穩中有升，說明TAT的改進是由于采取措施的效果體現，并非標本量減少引起的TAT縮短。

本文嘗試使用PDCA管理工具對生化檢驗實驗室內周轉時間進行改進，通過計劃、實施、檢查和處理4個環節，循環對生化檢驗實驗室內周轉時間進行螺旋式的提高，提高實驗室檢測效率。本研究顯著降低了TAT不合格率，縮短了生化檢驗TAT，但也存在一些局限性：(1)急診檢驗對TAT有著更高的要求，本研究中認為TAT合格的范圍：常規生化時限≤24h，急診生化≤2h。并以此為依據計算TAT不合格率，但未對急診生化的TAT進行專項改進。(2)未進行每日高危時間段的分析。(3)未進行高危項目的分析。將這些問題帶入下一層的循環，進一步縮短TAT。實際工作中，不合格標本的拒收、復檢、LIS系統故障、儀器故障、自動審核等都是影響TAT的重要因素[13]。臨床實驗室的TAT作為衡量實驗室管理水平的重要因素，是影響臨床實驗室質量的重要指標[14]。本研究僅對生化檢驗的TAT進行了改進，后期將對其他專業的TAT應用PDCA管理工具進行改進。應用PDCA循環，一方面降低

實驗室內周轉時間不合格率，減小實驗室內周轉時間中位數和第90百分位數；另一方面，PDCA“周而復始持續質量改進”的理念，點燃了全員“追求卓越”的思維，從內心深處意識到質量改進沒有最好，只有更好，并持續為此獻智獻行。本研究中，本研究重點監測生化檢驗實驗室內周轉時間在應用PDCA循環前后的變化，并取得了很好的效果。其他質量指標，如檢驗前周轉時間、標本不合格率、血培養污染率等，也可以應用PDCA管理工具進行持續改進。