肺癌患者放化療后外周血出現大量原始細胞1例

劉 波，王明嬌，盧興兵，陳 娟，石 佳，楊舒羽，曾素根

(四川大學華西醫院實驗醫學科，成都 610041)

肺癌是中國及全世界發病率與病死率最高的惡性腫瘤，放化療已成為晚期肺癌的主要治療模式[3]。放化療后骨髓抑制，藥物治療后外周血出現大量原始細胞極為罕見，是重要的臨床案例。而查閱文獻資料，對重組人血小板生成素和重組人粒細胞刺激因子的臨床研究較少，可引起重視，多研究豐富臨床知識。

1 臨床資料

患者，男，60歲，2+年前因“反復咳嗽咳痰”到某醫院胸部CT檢查：右肺上葉支氣管開口狹窄，后段支氣管截斷，局部見一大小約2.3 cm×3.1 cm的軟組織密度結節影，邊界尚清，密度不均勻，有強化；右肺上葉尖段緊貼胸膜處見一直徑3.7 cm的稍高密度片團影，呈分葉狀，邊緣模糊，考慮右肺上葉占位性病變。行纖支鏡取組織病理活檢：診斷鱗狀細胞癌。立即進行化療。約1年后，患者轉入本院手術治療，術中見：右肺上葉肺門處見約6 cm×5 cm×4 cm不規則腫塊，包塊質硬，邊界欠清，剖面呈魚肉狀；包塊侵犯右肺動脈主干、右側上葉支氣管開口；右肺上葉阻塞性肺不張；右肺門、隆突下及上縱隔等處有多枚淋巴結，直徑約1～2 cm，部分質地較硬、融合成團，并與支氣管致密粘連。手術切除腫瘤順利，術后病理：(右上肺)中分化鱗狀細胞癌，侵及支氣管，局灶侵及臟層胸膜。淋巴結送檢的10組LN(1/1)和標本支氣管周圍淋巴結(2/2)枚查見癌轉移。

表1 患者手術前后及術后接受放化療期間血液細胞分析參數變化

注：Hb為血紅蛋白，PLT為血小板，WBC為白細胞，NEUT為中性粒細胞計數，LYMPH為淋巴細胞百分率，MONO為單核細胞計數，EO為嗜酸性粒細胞百分率，BASO為嗜堿性粒細胞百分率

注：BAN為中性桿狀核粒細胞百分率，BAL為原始細胞百分率，MYL為中性中幼粒細胞百分率，MET為中性晚幼粒細胞百分率

患者在接受手術治療后，由于有癌轉移，采用注射用紫杉醇酯質體和順鉑聯合化療及胸部放射治療，由于患者在接受放化療后，外周血白細胞和血小板降低，給予重組人血小板生成素注射液升血小板和重組人粒細胞刺激因子注射液升白細胞聯合治療。在治療期間患者所有血液細胞分析均使用Sysmex公司生產的XE-2100全自動血液細胞分析儀；血液涂片染色為SP-10全自動血液涂片染色機，使用DI-60全自動數字化血細胞識別系統采取圖像，其檢測結果見表1、2和圖1。

流式細胞術分析使用BD公司生產的FACSCanto Ⅱ流式細胞儀，其外周血可見原始細胞群、淋巴細胞群、單核細胞區細胞和下階段粒細胞。原始細胞約占有核細胞37.6%，表達CD34、CD117、CD13、CD33(弱陽性)、cMPO(少數陽性)、CD38(少數陽性)、CD64(少數陽性)，不表達CD56，不表達CD5、CD7和CD19；P3群細胞約占有核細胞19%，符合單核細胞表型，其結果見圖2。

注：圖1采集標本日期同表2(停藥后第1天)

圖1患者外周血原始細胞形態(DI-60數字化血細胞識別系統圖像)

注：圖2采集標本日期同表2(停藥后第1天)

圖2外周血流式細胞檢測結果

2 討 論

患者于2015年1月在其他醫院診斷為肺癌，因存在2個腫塊先行化療，期間血液細胞檢查時未發現有原始細胞，腫塊未縮??；于2015年12月來本院接受手術治療。因術中發現有癌轉移，次年2-5月進行術后化療，第2～4周期使用注射用紫杉醇酯質體(劑量240 mg，第1天)和順鉑(劑量40 mg，第1～3天)聯合化療，期間出現骨髓不耐受，外周血白細胞和血小板均減少；第3周期改用注射用紫杉醇酯質體(劑量240 mg，第1天，3周使用1次)單藥化療。2016年12月至2017年1月采用胸部放射治療，期間患者外周血細胞三系顯著減少(表1)。立即停止化療，隨即使用重組人血小板生成素注射液升血小板、重組人粒細胞刺激因子注射液升白細胞治療，治療1周后患者外周血出現大量原始細胞，因患者在較短時間內外周血出現原始細胞，考慮為藥物所致，故停止使用重組人血小板生成素注射液和重組人粒細胞刺激因子注射液，其治療前后外周血白細胞分類結果，見表2。

該患者在接受重組人血小板生成素注射液和重組人粒細胞刺激因子注射液治療1周后，外周血涂片染色對白細胞進行分類計數其原始細胞占40%，細胞形態(圖1)，流式細胞分析其原始細胞占37.6%(圖2)，二者接近。該患者拒絕行骨髓穿刺活檢，無法了解骨髓情況，并放棄治療申請出院，出院1周后死亡。

實體腫瘤患者進行放化療后，在骨髓受到抑制導致外周血細胞三系降低較為常見，常使用白細胞刺激因子藥物升白細胞、重組人血小板生成素注射液升血小板治療，外周血較易出現幼稚細胞，但出現大量原始細胞較為罕見[1]。筆者認為可能因實體腫瘤患者的血屏障功能下降，容易導致外周血易出現原始幼稚細胞，應注意區分藥物引起的類白血病反應還是合并白血病[1-6]。

如果是藥物引起的類白血病反應，造成外周血出現原始幼稚細胞，會隨著藥物的停止使用時間延長而逐漸降低，骨髓的改變不顯著，對類白血病反應本身不需要治療[4]。但如果惡性實體腫瘤患者合并白血病，需要做骨髓檢查及相應白血病基因檢查才能確診。