開啟醫保治理監督新航程

文／秦佳佳 吳 奎

黨的十八屆三中全會提出全面深化改革的總目標是完善和發展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現代化。由“管理”到“治理”，看似只有一字之差，卻有本質上的區別?！肮芾怼焙唵?、垂直，從上而下，形象點說，由政府管群眾?！爸卫怼眳s重在把握社會規律、引導機制建設和各方共同參與。

以醫保監管工作為例，傳統意義上，醫保經辦機構對參保人員就醫行為、協議醫療機構和協議藥店的服務行為等采取單方面、單向度行政管理模式。然而在“治理”理念下，醫保監管則應構建治理體系、提升治理能力，調動社會力量多元治理，并踐行法治思維，借助互聯網、大數據、云計算、人工智能等現代信息技術，將“行政命令式”逐步轉變為“契約社會治理式”的新體系。

借助“互聯網+”實行智能審核

人社部《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》提出的目標要求是，“簡政放權、強化監管、優化服務”，即取消“兩定”資格審查事項，工作重點從重準入轉向重管理，簡化辦事程序、提升服務質量。這意味著，在取消“兩定”機構行政審批、控制公立醫院醫療費用不合理增長等大背景下，醫保管理部門必須創新治理方式，提升工作效能。比如，可堅持“法治思維、先行先試、革舊立新、寬進嚴出、逐步實現”等原則，積極探索基本醫療保險服務協議管理新方式，逐漸弱化定點醫藥機構資格的行政審查，在當前部版協議的基礎上，以協議管理“標準化、信息化、一體化、常態化”為引領，多方征求會計師和法律人士意見，注重細化協議管理內容，量化監管考核指標，逐年調整，以保證協議管理的合法性、時效性、實用性、針對性、可操作性、精簡性。逐步形成“3+1+N”協議文本構架，即3類醫藥機構、1個主協議、N個補充協議。

同時，啟用醫保智能審核系統是大勢所趨。該系統可通過對接醫保、衛生、物價等政策規定和臨床診療常規等，與基礎數據庫進行關聯，形成審核規則條目，依據數字化的審核規則，對醫療費用明細進行智能、高效、全覆蓋的初審，及時、準確篩查出違規情形，同時建立“兩定”機構管理協同平臺，實現醫保經辦機構與定點醫療機構的在線交流和信息互通。將智能輔助審核“引擎”無縫嵌入醫保業務系統，實現醫療費用智能輔助審核（初審）、實時在線申訴（復審）、第三方評審、審核自動扣款和數據管理5大功能，涵蓋審核結果推送、疑點申訴、爭議評審、審核結果分析等功能，確保智能輔助審核工作的順利實施。智能審核系統依托大數據和互聯網技術，將醫療保險政策和標準、臨床診療規范等作為依據，對醫療機構執行醫保政策情況、醫療行為、臨床規范性行為進行100%的自動審核，可保證醫生處方的每筆費用都在符合醫保報銷規定的前提下進行支付。

此外，為拓寬視角，精準監控預警，還應增設實時在線監控系統和醫保廉政風險防控系統。實時在線監控系統可運用醫保大數據對醫療保險經辦機構、定點服務機構及其醫保醫生、參保人員進行全方位實時在線監控，對現行醫保政策進行監控分析和評估，為醫保政策制度的建立和完善提供決策支持。醫保廉政風險防控系統可通過對業務流程及其權限的梳理、優化、改造，對風險崗位和簽批重點崗位進行分級授權和標準化、信息化管理，實現醫保經辦管控的痕跡可查、業務規范、防控有力，從而在流程控制上增強經辦人員規范工作的自覺性，減少滋生腐敗的源頭。

分析研判醫保大數據

在醫保數據分析研判工作中，可以從宏觀、中觀、微觀三個維度，采用描述性分析、診斷性分析、預測性分析、決策性分析等數據分析方法，從簡單指標分析、指標關聯分析、多元回歸分析、大數據算法等層次開展醫保數據研判。形成《監控分析》《醫保數據動態監測專報》報送政府領導、醫保管理和經辦機構，實現從海量的醫保數據中，總結經驗、發現規律、預測趨勢，將數據真正轉換為洞察力、將洞察力轉換為決策力，釋放醫保大數據的價值能量。

宏觀層面，利用主成分分析法建立醫保治理指數（HIG）評價醫療治理成效；探索線性回歸開展住院醫保支付預測分析；運用層次分析法、秩和比法開展全市醫?；痫L險指數（FRI）評估，同時定期開展醫保事業發展情況專報，針對基本醫療保險主要支付內容的住院、門診特殊病進行核心指標分析；根據醫院級別，通過歷年數據對比，定期對就醫總人次、醫療總費用、基金支付情況、次均費用等核心指標進行趨勢性分析，對住院就醫流向、基金支付流向進行展示對比，對醫保住院政策和管理手段進行評估，為決策層提供支持。

中觀層面，利用各類指標的權重對全市不同等級、不同類別醫療機構的違規行為量化評分。同時綜合對比分析住院“次均支付情況”，根據醫院級別，對各經辦分中心的次均支付情況管理進行排名，以此督促各經辦機構加強對轄區內定點醫療機構的有效管控。對門診特殊病，比較分析各認定和結算的定點醫院、病種及各病種費用聚集情況，對部分費用占比較多的疾病進行病種費用分析和排名，為經辦機構加強門診特殊病病種監管和付費方式改革提供支持。

微觀層面，根據宏觀層面的基礎數據，按照大數據分析方法，查找出離散數據，對同級同類醫院的住院、門特的4項核心指標及其增速進行縱橫對比并排名，對醫保管控中的難點即重復住院情況，通過人頭人次比（考核醫院有效服務的指標）進行分析排名，找出醫保管控的靶點（比如人次異常、費用異常），為經辦機構提供管理和稽核重點。

形成治理監管新機制

多方參與、共同治理機制的形成，能在控制醫療費用不合理增長的同時，對醫院自覺規范診療服務行為、強化內部管理起到積極的促進作用。

形成治理監管新機制的方式?？山⑹∈嗅t保監管聯動機制，定期或不定期開展聯合檢查工作，總結聯動工作問題，分析違規特點，以進一步加大違規行為查處力度，提升監管工作效率。

建立市級部門聯系會議機制。實行部門聯動，形成監管合力。加強人社部門與衛健等部門的溝通聯系，定期就落實政府民生目標及醫改目標任務、規范醫療機構醫療服務行為等內容進行研討，合力查處推諉病人、分解住院、降低醫療質量等行為，合力查處虛假治療、虛記費用、串換診療項目、串換藥品等騙保行為。加強醫療質量管理和醫保協議管理相關事宜的互為通報，并納入管理考核內容。

建立統籌區內日常巡查機制。明確巡查職責、完善巡查方式、突出巡查重點，確保巡查工作實效，并積極創新巡查內容、巡查對象、巡查方式。巡查內容引入可量化協議指標，將“掛床”現象數據化，作為日常巡查的重點內容，確保巡查的科學性。

建立專家評審制度。借用專家智慧，為爭議問題提供專家意見，以此建立公平、公正的醫保服務管理機制。

建立專業會計師審計制度。進一步規范定點醫療機構財務和藥品進銷存管理，落實補充協議定點醫療機構財務和藥品進銷存管理相關條款。

建立社會監督員制度。將社會監督員的職責定位為 “監督”“評價”“檢查”“舉報”等，為經辦工作“挑刺”，為參保群眾“代言”。社會監督員可以由人大代表、政協委員、新聞媒體工作人員、企事業單位代表及市民代表組成，可采取走訪、暗訪等多種方式履行監督工作。

總之，在新時代背景下，依托夯實法治基石，建立協議治理機制，運用現代信息技術，研判醫保大數據，對醫保服務機構進行審核、稽核、審計、分析、監測、預警，通過全社會共同參與，開啟醫保監督治理的新航程。