醫療保障機構改革：成本與機遇

黃華波人社部社保中心副主任

機構改革如火如荼。新的部委、國家局相繼掛牌，迅速進入工作狀態。國家醫療保障局是這次機構改革新設立的機構，深受社會期待，學界也從多個視角進行解讀。目前，對國家醫療保障局寄予厚望、充滿期待的多，理性分析可能面對的困難與挑戰的少，全面深入分析改革成本并提出妥善應對之策的更少。預則立，不預則廢。筆者試圖粗淺分析醫療保障機構改革可能存在的成本，以供實踐并與學界商榷。

成立國家醫療保障局，整合醫保政策、經辦、招采、價格等職能，可以極大提升醫保團購談判能力，提升醫?；鹫w使用效能，更好發揮醫保引導性、基礎性作用，促進三醫聯動，增強協同性，其重要現實意義、管理服務效益以及深遠重大影響，已具有廣泛共識，不再贅述。

事物是矛盾統一體。改革有收益、有好處，難免就會有成本、有代價，成本和收益構成一對矛盾。收益表現為改革對解決現實問題的正向促進作用，及其蘊含的戰略意義與潛在效能。正如所有改革都會有成本，國家醫療保障局也不能例外。不妨從三個角度，分析其成本，多一分理性，多一分應對，更好實現機構改革的本意。

機構改革是有成本的。改革成本有顯性的，也有隱性的；有眼前的，也有長遠的。當前，顯性的成本如重建辦公場所、重建信息系統、重新聘用和培訓人員等，都耗時耗錢；隱性成本如改革期間現有工作的階段性停滯，對現有成熟的協同機制的破壞，精通業務的領導及業務骨干的流失等等。從長遠看，統一、獨立的醫療保障局，有利于加強協同醫保政策、經辦、價格管理等，但也可能增加醫療保障與其他社會保險、勞動就業、醫療衛生服務、稅務征收等協調成本。從管理效能看，當相關職能分散在衛健、人社、發改、民政等部門時，這些部門其他方面的行政職能可以形成策應式的潛在影響，如衛健部門醫政醫管職能對新農合基金管理的策應，人社部門社保管理、就業管理、勞動關系管理、事業單位管理、專業技術管理、工資福利管理等對基本醫保擴面、基金征繳與醫療服務管理的策應，發改部門項目管理等對價格的策應等等。一旦相關職能從這些部門分離出來，就可能失去這些策應效能，至少大打折扣。打破舊平衡，形成新平衡，需要時間，具有挑戰性。改革成本是可控的。改革有成本，但并不可怕。一是有堅強的政治保證，這次機構改革，源自黨中央和全國人大的權威決策，具有堅強的政治基礎和廣泛的社會共識。二是多次機構改革的經驗積累。這次改革之前，1982年以來僅國務院就進行過7次集中機構改革，其間不乏部門撤并建改。三是2009年新一輪醫改以來，各地進行了一些機構改革探索。比如城鄉居民醫保整合的探索，三明市及福建省將醫保獨立于人社、衛計部門之外的探索等。

改革成本是可變的。因此控制成本、降低成本大有作為。不同改革路徑、改革步驟、改革進度會導致不同改革成本。改革路徑、進度等又取決于改革決心、共識及相機決策的魄力。決策不果斷，貽誤改革時機，會提升改革成本；反之，缺乏共識，缺乏充分權衡論證，盲目決策，最終推倒重來，同樣成本不低。理想情況是謀定后動，在充分論證、權衡各種利弊基礎上，及時決策、相機決策，既把握好時代節奏，也兼顧長遠發展、各方利益訴求。

降低改革成本，需要堅定改革決心、統一改革共識、把握改革機遇、增強改革信心。這次機構改革，一是黨政軍群大協同，改革聯動、協同配套力度前所未有；二是全國自上而下大改革，內容明確、進度清晰，形成廣泛的改革共識；三是行政管理、經辦服務、信息支撐同步推進。這些機遇，將有效保證改革的整體性、系統性和協調性。