胰瘺患者帶管出院后再次入院危險因素分析

胥巧玉，張 浩，李可洲，劉續寶

(四川大學華西醫院 a.門診部，b.胰腺外科，四川 成都 610041)

胰瘺是胰腺外科獨有的最難防治的并發癥之一，也是導致胰腺術后患者再入院的主要因素[1～3]。部分胰瘺患者術后需要長期安置腹腔引流，常常攜帶引流管出院于門診隨訪，根據引流情況拔除引流管[4]。由于門診隨訪的特殊性，對于胰瘺帶管出院的患者，無法實時動態觀察患者病情，部分患者可能出現感染加重、引流管意外脫落等外科相關問題導致再次入院治療，部分患者甚至出現腹腔出血等嚴重問題。因此，臨床工作中需重視胰腺術后胰瘺帶管出院患者的隨訪治療。本研究回顧性分析了我院47例胰腺切除術后胰瘺攜帶腹腔引流管出院患者的臨床資料，探究其再入院的相關危險因素及再入院主要原因，便于對高?；颊叩拿芮须S訪，減少非計劃再次入院，提高臨床醫療安全?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2014年9月至2017年6月胰腺切除術后胰瘺攜帶腹腔引流管出院于門診隨訪患者共86例，均符合以下標準：①行胰腺常規切除手術，包括胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)，胰腺體尾部切除術(distal pancreatectomy，DP)及胰腺中段切除術(central pancreatectomy，CP)；②符合2016版國際胰腺外科研究組(International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS)胰瘺診斷標準[5]且需攜帶腹腔引流管出院患者；③病歷及隨訪資料完整。排除：①因非外科相關因素術后再次入院的患者，如心肺疾病等；②因急性胰腺炎行胰腺壞死組織清除術患者；③出院所攜帶腹腔引流管為術后穿刺安置而非術中放置；④出院后行穿刺、介入等其他腹腔侵入性治療的患者。本研究共納入47例術后胰瘺帶管出院于門診隨訪患者。

1.2方法收集整理患者住院病歷及門診隨訪資料，結合臨床經驗及文獻報道，回顧性分析患者如下資料：①一般情況，包括性別、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、飲酒史、吸煙史、既往心肺疾病史及術前合并癥；②術前實驗室檢查結果，包括血紅蛋白、膽紅素、血糖、白蛋白等；③手術情況，包括手術方式、是否為腹腔鏡手術、胰腺斷端處理方式、引流管安置情況等；④術后病理檢查結果，包括腫瘤性質等；⑤術后并發癥，包括胰瘺(依據2016 ISGPS標準[5])、膽漏、乳糜漏、胃排空延遲、出血、腹腔感染及切口感染等[6]；⑥出院記錄，包括引流管位置及引流液性狀；⑦門診隨訪記錄，包括拔管時間、是否再次入院及再入院主要原因。

1.3統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數和百分比表示。單因素分析采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者一般特征共納入47例因術后胰瘺帶管出院于門診隨訪患者，其中男25例(53.2%)，女22例(46.8%)；年齡(56.38±10.24)歲；BMI(22.62±3.86)kg/m2，其中過輕者6例(12.8%)，正常者31例(65.9%)，超重者10例(21.3%)；有吸煙史者19例(40.4%)，有飲酒史15例(31.9%)。術前合并糖尿病2例(4.3%)，合并高血壓8例(17.0%)，合并心肺疾病2例(4.3%)。術前檢查提示貧血4例(8.5%)，低蛋白血癥9例(19.1%)，重度梗阻性黃疸(總膽紅素≥171μmol/L)12例(25.5%)。腹腔鏡手術9例(19.1%)，其余38例均為開腹手術。PD切除24例(51.0%)，DP切除17例(36.2%)，CP切除6例(12.8%)。合并胰腸吻合30例(63.8%)，安置有胰管外引流支撐管6例(12.8%)。術后病理檢查提示良性病變18例(38.3%)，惡性腫瘤29例(61.7%)。

2.2術后情況所有患者均合并術后胰瘺，術后引流管帶管時間為(24.19±9.25)天。術后膽漏2例(4.3%)，乳糜漏5例(10.6%)，胃排空延遲2例(4.3%)，腹腔感染19例(40.4%)，切口感染5例(10.6%)。門診隨訪再次入院12例(25.5%)，其主要入院原因包括積液伴感染加重5例(41.7%)，引流管意外脫落3例(25%)，腹腔出血2例(16.7%)，腸瘺1例(8.3%)，消化道梗阻1例(8.3%)。

2.3帶管出院后再次入院相關危險單因素分析未再次入院與再次入院的胰瘺帶管出院患者在BMI(P=0.047)、出院時引流液性狀(P=0.024)方面差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 帶管出院再次入院的危險因素單因素分析 (例)

2.4帶管出院后再次入院相關危險多因素分析多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡、BMI過低、出院時引流液渾濁是胰瘺患者帶管出院后再次入院的獨立危險因素，見表2。

3 討論

胰瘺是胰腺外科常見的最具危險性的并發癥[7]，大型胰腺外科中心報道的術后胰瘺總體發生率 10%～34%[8]，其中PD為10%～63%[9，10]，DP為5.0% ～ 40.0%[11]，CP為7.5%～50.0%[12]。胰瘺延長了患者的住院時間，增加了再次手術及出院后再次入院的概率[1，13～16]，可以繼發腹腔出血、膿腫、敗血癥等嚴重并發癥[14]，增加了患者的死亡風險，死亡率可達20%以上[17]。

關于胰瘺的定義目前還沒有完全統一意見[18，19]。既往運用較多的是國際胰瘺研究組(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)標準[15]，2016年國際胰腺外科研究組(ISGPS)對胰瘺標準進行了更新[5]，診斷標準為術后3天以上，腹腔引流液淀粉酶水平大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且可能引起治療及預后改變[8]。根據新的標準，胰瘺的發生發展是一個階梯性的動態過程[20]，原來的A級胰瘺被認為是生化漏，不再定義為胰瘺。胰瘺主要包括B級及C級胰瘺，其中B級胰瘺在胰瘺發展過程中占據重要地位，根據病情的發展，當B級胰瘺伴發再次手術、器官功能障礙等嚴重并發癥時，胰瘺由B級轉化為C級。

胰瘺的處理需重視由B級向C級的轉化過程，對胰周積液的引流是阻止胰瘺由B級向C級發展的重要手段，主要依靠腹腔引流管引流[6，21]，故部分胰瘺患者術后引流管攜帶時間較長。在患者一般情況恢復良好時，腹腔引流管雖仍有引流物，但患者可攜帶引流管出院，于門診隨訪時根據引流情況拔出引流管[4]。Hempel等報道34.1%的B級及C級胰瘺患者需帶管出院，其中28.9%的帶管出院患者可能再次入院[4]。本研究提示，胰瘺帶管出院患者引流管術后帶管時間為(24.19±9.25)天，再入院率為25.5%。因此，對于術后胰瘺帶管出院患者，需重視其出院后的觀察，對高?；颊呒訌婋S訪，提高醫療安全，減少因外科相關問題導致非計劃再次入院。

表2 帶管出院再次入院危險因素多因素分析

本研究納入47例因術后胰瘺帶管出院于門診隨訪患者，將患者的一般情況及圍手術期多種相關因素納入其再次入院的危險因素分析，通過單因素分析顯示，BMI、出院時引流液性狀的差異有統計學意義(P< 0.05)。通過多因素Logistic回歸分析，結果提示高齡、BMI過低、出院時引流液渾濁是胰瘺患者帶管出院后再次入院的獨立危險因素。高齡、營養狀況差的患者，術后組織愈合較慢，再次入院風險高。胰瘺容易并發腹腔感染[9]，患者腹腔引流液渾濁常常提示伴有腹腔感染，本組資料中，術后胰瘺帶管出院患者合并腹腔感染比率高達40.4%，而導致其再入院的首要因素即積液伴感染加重(41.7%)，因此，對術后胰瘺帶管出院患者需重視腹腔感染的觀察及防治。此外，導致患者再次入院的主要原因還有引流管意外脫落(25%)，腹腔出血(16.7%)，腸瘺(8.3%)及消化道梗阻(8.3%)。對于胰瘺帶管出院患者，需重視引流物及引流管固定情況的觀察，及時加強引流管的固定，避免意外脫落，警惕出血等嚴重并發癥的發生。研究對象中腸瘺患者為腹腔引流管長期安置，導致腸壁受壓缺血壞死穿孔，因此，需密切觀察患者出院后情況，及時拔除或更換引流管。

綜上所述，對于術后胰瘺患者，需慎重評估是否攜帶腹腔引流管出院，加強引流管護理知識宣教。門診工作中需重視術后胰瘺帶管出院患者的隨訪觀察，尤其是高齡、BMI過低、出院時引流液渾濁的高?；颊?，需警惕感染加重、引流管意外脫落、出血等外科相關問題。因此，強調術后胰瘺帶管出院患者的醫療安全具有非常重要的臨床意義。