卡維地洛聯合內鏡下套扎術治療肝硬化食管靜脈曲張臨床療效觀察

楊 明

(成都軍區總醫院門診消化內科內鏡中心，四川 成都 610083)

食管靜脈曲張是指由于肝硬化門脈高壓引起的食管靜脈異常擴張的一種疾病，食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發癥[1～3]。約50%的門脈高壓并發胃腸道出血是由曲張靜脈破裂導致的。目前主要治療方法為藥物干預和胃鏡下硬化治療，數據顯示，經內鏡治療后患者1年內再次出血的發生率會高達60%，采取相應措施預防再次出血顯得極為重要[4，5]。內鏡下套扎術聯合藥物治療是治療食管靜脈曲張破裂出血的常用方案?？ňS地洛作為非選擇性β受體阻斷劑，在防治食管靜脈曲張破裂出血中效果較好[6]。本研究聯合卡維地洛與套扎術，探究其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年3月至2017年3月我院收治的的肝硬化伴食管靜脈曲張患者134例，男88例，女46例；年齡37～74歲[(55.25±8.53)歲]；其中酒精性肝硬化30例，肝炎肝硬化71例，血吸蟲肝硬化33例；靜脈曲張程度：中度93例，重度41例。納入標準：①經CT和臨床確診為肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張；②無內鏡下套扎治療史的患者；③年齡滿18歲；④患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：①胃鏡操作禁忌證者；②患有嚴重的心、腎、肺、肝等臟器病變者。按隨機數字表法分為聯合組與對照組各67例。聯合組男42例，女25例；年齡(54.73±7.33)歲；酒精性肝硬化17例，肝炎肝硬化34例，血吸蟲肝硬化16例；靜脈曲張程度：中度45例，重度22例。對照組男46例，女21例；年齡(55.34±8.92)歲；酒精性肝硬化13例，肝炎肝硬化37例，血吸蟲肝硬化17例；靜脈曲張程度：中度48例，重度19例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2治療方法對急性出血患者先行內鏡止血治療，之后行內鏡下套扎治療。利用六環連續結扎器(美國Cook公司，儀器型號：MBL-6-F)，從食管下段賁門口上5 cm左右開始對曲張靜脈行螺旋狀套扎。術后禁食24 h，間隔 2 周再行套扎直至曲張靜脈消失或輕度靜脈曲張。對照組在術后予普萘洛爾治療，初始劑量為30 mg/d，劑量逐漸增加不超過160 mg/d。聯合組在術后第二天開始口服卡維地洛(齊魯制藥有限公司，批準文號：H20000100，10 ms/片)治療，初始劑量為6.25 mg/d，2 次/天，劑量逐漸增加不超過 12.5 mg/d，2 次/天?；A心率降低 20%～25%或心率在 55～60 次/分鐘，則可以此劑量長期服用維持治療。

1.3檢測指標臨床療效：治療后每3個月進行一次隨訪。鏡下療效判定標準根據2004年中華消化內鏡學會制定：顯效：食道靜脈曲張程度由重度轉為輕度，或者出血癥狀及靜脈曲張等均消失；有效：重度靜脈曲張轉為中度，中度靜脈曲張轉為輕度，出血、靜脈曲張癥狀緩解；無效：靜脈曲張情況未改善。有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。血液流變學指標：包括全血高切黏度(HBV)、全血低切黏度(LBV)、血漿黏度(PV)、纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)等。隨訪1年，記錄再出血率、不良反應等。

1.4統計學方法采用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行處理，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較對照組治療有效率低于聯合組(χ2=4.574，P= 0.032)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2血液流變學指標比較與對照組治療后比較，聯合組HBV、LBV、PV、FIB、PLT、APTT、TT、PT顯著增高 (P< 0.05)，見表2。

表2 兩組血液流變學指標比較

2.3兩組再出血率比較聯合組再出血率顯著低于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 隨訪期間再出血率比較 [n(%)]

2.4不良反應比較兩組內鏡和藥物相關不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)

表5 不良反應比較 [n(%)]

3 討論

食管靜脈曲張是目前消化科最為常見的疾病類型，主要原因是肝功能衰竭引起的門靜脈系統高壓使血液匯聚于胃底食管靜脈中從而導致靜脈血管擴張[7]。曲張靜脈團一旦破裂形成食管靜脈曲張破裂出血后果往往直接威脅到患者生命安全。食管靜脈曲張破裂出血具有出血量大、出血快等特征，極短時間內就可發生休克[8，9]。因此，及時有效地控制出血是提高該類患者生命質量的關鍵措施[11]。然而，食管靜脈曲張出血后具有較高的再出血發生率，因此，除了止血外，有效的控制再出血是保證患者臨床治療效果和康復的重要途徑。目前隨著我國醫學水平和設備的逐步完善以及提高，內鏡下套扎術已廣泛應用于食管靜脈曲張的治療中，其主要通過對曲張靜脈進行套扎，使其出現缺血和閉塞，達到血管纖維化的目的。而對于再出血防治中主要采用藥物治療方式，其中，卡維地洛通過阻斷β1和β2受體，減少流經肝門脈系統血流量，有效的降低門靜脈壓力，且其還具有阻斷α1受體的作用，從而在防治出血中效果較好[10]。臨床上，普遍采用普萘洛爾作為食管靜脈曲張防治出血的治療藥物，而相關文獻報道顯示，卡維地洛作為新一代的非選擇性β受體阻斷劑，其臨床效果顯著高于普萘洛爾[11]。對此，本研究針對性探究卡維地洛聯合內鏡下套扎術對食管靜脈曲張出血患者的臨床再出血的防治作用。

在本研究中，聯合組治療有效率高于對照組，說明卡維地洛聯合內鏡下套扎術對改善食管靜脈曲張出血的患者的臨床癥狀具有明顯效果。Bhardwaj等[12]指出卡維地洛對延緩食管靜脈曲張的發展進程具有重要意義。Srin等[13]認為，與卡維地洛比較，普萘洛爾等在內的傳統非選擇性的β受體阻斷劑并不能有效減緩食管曲張靜脈的曲張進程。本研究隨訪中發現，聯合組患者的再出血率顯著低于對照組，聯合組血液流變學指標顯著增高，兩組內鏡和藥物相關不良反應發生率比較，差異無統計學意義。美國一項報道[14]顯示，卡維地洛相比普萘洛爾能夠更有效的降低門靜脈壓力，防治靜脈曲張出血。同樣，Gupta等[15]指出，口服卡維地洛預后效果要顯著優于口服普萘洛爾患者。Tripathi等[16]對152例患者研究后指出，卡維地洛在防治出血中要比普萘洛爾更有優勢。這和本研究具有基本一致的研究結果。劉浩雷等[17]通過內鏡下套扎術分別聯合卡維地洛和普萘洛爾研究發現，兩組患者治療后不良反應無顯著差異。同時，世界范圍內不同地區研究顯示，在印度[15]、西班牙[18]及丹麥[19]等隨機對照研究均發表明，卡維地洛與普萘洛爾的用藥安全性相當。這和本研究結論基本一致。相關研究表明，卡維地洛成本低，在防治食管靜脈曲張出血中效果顯著，不僅減少心輸出量、還可以減輕肝內血管阻力、纖維化，并認為卡維地洛有望成為防治食管靜脈曲張破裂出血的前沿藥物[10]。

綜上所述，卡維地洛聯合內鏡下套扎術可以有效降低食管靜脈曲張患者的再出血率，保證治療效果，值得臨床推薦應用。