變應性肉芽腫性血管炎伴神經系統損害1例報道

劉新萍 董曉宇 佡劍非

變應性肉芽腫性血管炎(Allergic Granulomatosis with Polyangiitis，AGPA)也稱嗜酸性肉芽腫性血管炎，由于首先由Churg和Strauss兩位病理學家描述,故又稱Churg-Strauss綜合征(Churg-Strauss syndrome,CSS)。變應性肉芽腫性血管炎是臨床罕見的主要累及中、小動脈的系統性血管病，常累及多個器官，主要包括肺、周圍神經、心臟、皮膚、胃腸道及腎臟等，神經病變為其特異性表現。本研究以中國醫科大學附屬盛京醫院神經內科確診的1例患者進行報道。

1 臨床資料

患者，女，72歲。主因“四肢麻木無力15 d”于2017年4月13日入院?；颊?017年3月29日于當地醫院治療過敏性哮喘的過程中無明顯誘因出現雙下肢近端麻木無力伴疼痛，5 d后該癥狀由大腿向小腿逐漸蔓延，10 d后患者大腿、小腿上述癥狀有所緩解，腳踝以下開始出現上述癥狀，入院時患者不能獨立行走，且雙手同樣出現麻木無力伴疼痛，四肢遠端麻木疼痛，呈針刺樣痛，輕觸皮膚可誘發劇烈疼痛，夜間無法入睡，近1周頭皮、背部、雙手及雙小腿撓癢后出現瘀斑及結痂?；颊?年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰、喘氣費力，于本院診斷為“支氣管哮喘”。有螨蟲過敏史。入院查體：體溫36.5 ℃，呼吸18次/min，心率95次/min，血壓120/82 mmHg?；颊哳^皮、背部、雙手及雙小腿可見直徑大小不一的瘀斑，部分伴有結痂。?？撇轶w：神清語利，雙上肢肢體近端肌力3級，雙上肢肢體遠端肌力4級，雙下肢肢體肌力4級，雙足痛覺過敏，雙足位置覺異常，BCR L+R+，PSR L-R-，余查體未見明顯異常。頭MRI(2017年4月17日)示左側外囊新近梗死(圖1)，肺CT(2017年4月15日)示雙肺散在少許慢性炎癥基本同前，雙肺下葉支氣管炎較前緩解；常規肌電圖(2017年4月17日)示周圍神經病變(感覺及運動神經均受累，且以軸索損傷改變為主)；骨髓細胞檢查(2017年4月20日)示結合病史、血象考慮為類白血病反應(嗜酸粒細胞型)，髓像：骨髓增生活躍，嗜酸性粒細胞比值明顯增高占42.00%(圖2)；血象：嗜酸性粒細胞比值增高占85.00%；白血病融合基因定性檢測(2017年4月20日)示FIPIL1-PDGFRa融合基因定性PCR為陰性(-)。實驗室檢查：血常規見表1；C-反應蛋白27.10 mg/L;紅細胞沉降率(ESR)34 mm/h;類風濕因子238 IU/mL;免疫球蛋白E347.65 IU/mL;風濕免疫其他相關檢查未見明顯異常；腦脊液常規檢查未見明顯異常。結合該患者的臨床表現、體征及相關輔助檢查，考慮變應性肉芽腫性血管炎可能性大?；颊邿o明顯激素禁忌癥，予患者甲強龍80 mg治療1周，患者使用激素第4 d起患者四肢末端疼痛明顯緩解，麻木稍有緩解，1周療程結束后甲強龍減量繼續治療，并逐漸指導患者口服激素，準予患者出院。出院前查體：雙上肢肌力4級，雙下肢肢體肌力4+級，雙足輕微痛覺過敏，BCR L+R+，PSRL-R-。出院診斷：變應性肉芽腫血管炎(Churg-Strauss綜合征)、急性腦梗死、過敏性哮喘。

圖1 頭顱MRI(2017年4月17日)T2序列(1B)及DWI序列(1A)示左側外囊新近梗死

圖2 骨髓細胞檢查 結合病史、血象、髓象考慮類白血病反應(嗜酸性粒細胞型)

2 討 論

變應性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss syndrome,CSS)是一種原發性系統性血管炎，多累及中、小動脈，主要表現為過敏性鼻炎、哮喘、嗜酸性粒細胞增多及全身性血管炎。CSS在臨床上較罕見，發病率2.4·百萬-1·年-1。CSS可侵犯多系統、多器官，但神經系統病變為其特異性表現，有>66%～75%的患者伴有周圍神經病變，包括多發性單神經病和對稱或不對稱的多發性神經病，但腦神經受累較少見。周圍神經病變自起病至高峰期歷時2～4周，其中82.1%起于下肢，17.9%起于手部，主要表現為痛性感覺異常，多累及四肢，且感覺神經受累較運動神經更為明顯。27%的患者出現中樞神經系統損害，可出現意識障礙、缺血性腦卒中、顱內出血和腦膜血管炎等，有文獻報道中樞神經系統病變可能與血管炎、高血壓病相關。

表1 血常規檢查

美國風濕病學會(ACR)于1990年制定的變應性肉芽腫性血管炎的診斷標準如下：(1)哮喘；(2)不管外周血白細胞總數多少，嗜酸性粒細胞多于10%；(3)單發性或多發性單神經病變或多神經病變；(4)X線表現為非固定的肺部浸潤影；(5)鼻旁竇病變；(6)神經肌肉組織活檢提示血管以外的嗜酸性粒細胞浸潤。凡是符合上述6項當中4項可考慮本病的診斷。CSS的自然病程共分為三期：一期是前驅期，主要表現為過敏性鼻炎和哮喘，常伴鼻竇炎、鼻息肉；哮喘較輕；二期為嗜酸性粒細胞浸潤期，表現為肺部嗜酸性細胞浸潤而出現難治性哮喘，外周血嗜酸性粒細胞計數1 000/mL；三期為血管炎期，可累及肺部、神經系統、皮膚、腎臟、心臟及胃腸道等多系統。

本病例中該患者支氣管哮喘病史2年余、外周血嗜酸性粒細胞明顯增高(>10%)，肌電圖提示周圍神經病變(感覺神經受累較運動神經更為明顯，并且表現為肢體末端痛覺過敏)、頭顱核磁共振提示急性腦梗死、查體可見結節樣皮疹(頭皮、背部、雙手及雙小腿可見直徑大小不一的瘀斑，部分伴有結痂),并且排除了其他風濕免疫及血液科疾病，符合上述診斷標準，基本上診斷為變應性肉芽腫血管炎(Churg-Strauss綜合征)(血管炎期)。

單用糖皮質激素或者聯合環磷酰胺是現今CSS的主要治療方案。CSS的治療首選糖皮質激素，且多數預后較好，平均生存期9年。若病程長且病變范圍廣，或者對于激素不敏感者，則預后不良?？筛鶕∏槁摵厦庖咭种苿┲委?，療程約半年-1年，極少數周圍神經病變嚴重者應用免疫球蛋白及血漿置換進行治療。CSS多死于心肌梗死及心力衰竭，CSS患者若累及心臟，則有半數患者死亡。CSS也會造成肺、腎臟、胃腸道及全身癥狀。由于該病累及神經系統，故神經內科也越來越重視該病。

周圍神經病變伴有哮喘或過敏性鼻炎，應注意Churg-Strauss綜合征的發生，充分完善血常規、骨髓穿刺、頭顱核磁共振及神經電生理檢查等相關檢查，早診斷，早治療，改善預后。