嵇春峰,李新偉
(1.德清縣人民醫院 神經外科,浙江 湖州 313200;2. 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 神經外科,浙江 杭州 310016)
慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)好發于有頭部外傷史的老年患者,其發生率約占顱內血腫的10%[1]。CSDH引起的血腫壓迫可導致顱內壓增高、循環灌流不足,繼發性導致腦組織萎縮,引起運動障礙、意識不清等相應癥狀[2]。臨床常采用鉆孔引流術治療CSDH,但存在術后腦復張困難、血腫復發的問題[3]。本研究觀察分析鉆孔引流術治療CSDH后腦組織復位的影響因素。
1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年12月德清縣人民醫院收治的100例CSDH患者。納入標準:①有完整的病歷及影像學資料;②影像學明確診斷為單側CSDH,且均有中線移位;③手術血腫引流完全,術后未引起血腫復發;④術前凝血功能檢查無異常。其中男81例,女19例;年齡20~87歲,平均62.1±6.2歲;明確頭部外傷史78例,無外傷史22例;頭顱CT示血腫發生于左側者69例,發生于右側者31例;頭顱CT示低密度影71例,混合密度影29例。本研究經德清縣人民醫院倫理委員會批準,所選患者均簽署知情同意書。
1.2 治療方法 所有患者行單鉆孔血腫引流術,術中取血腫腔最厚點鉆孔進入,生理鹽水反復沖洗血腫腔,術后常規放置引流管,術后24 h復查頭顱CT。若顱內殘留液較多,引流管不暢時,在引流管內加用尿激酶50 000 U單位注射。術后給予適當補液量,所有患者均于引流管拔管前及拔管后一周進行頭顱CT的復查。其中57例患者拔管后采用單人加壓氧艙進行高壓氧治療。
1.3 觀察指標 選擇拔管后一周頭顱CT資料,取顱內殘留液最厚CT層面評價患者腦組織復位程度,腦組織復位程度=顱內殘存滯留液厚度—對側硬膜下腔厚度,腦組織復位程度值越大,說明腦組織繼發性萎縮越嚴重,復張程度越差。記錄患者性別、年齡、術前有無腦萎縮、發病時間、腦中線移位程度等資料。
1.4 統計學分析 采用SPSS19.0統計軟件分析數據,兩組間計量資料比較采用t檢驗,多因素分析采用Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統計學意義。
2.1 單因素分析 結果顯示,高壓氧治療、尿激酶使用、腦萎縮是CSDH鉆孔引流術后腦組織復位的影響因素,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。
表1 CSDH術后腦組織復位相關的單因素分析
2.2 多因素分析 高壓氧治療、尿激酶使用、腦萎縮作為自變量進行多因素Logistic回歸分析,賦值腦組織復位好=1,無腦組織復位=0(定義腦組織復位程度≤1cm為復位良好,>1cm為無腦組織復位)。結果顯示,有腦萎縮發生、術后未使用尿激酶是發生術后腦組織復位不良的危險因素,術后給予高壓氧治療術是發生術后腦組織復位不良的保護因素;有腦萎縮發生術后腦組織復位不良的風險是沒有腦萎縮的7.162倍(P<0.05);術后未使用尿激酶發生術后腦組織復位不良的風險是使用尿激酶的14.351倍(P<0.05);見表2。
慢性硬膜下血腫常發生于有頭部外傷史的老年患者,頭部外傷可導致顱內橋靜脈撕裂出血,血液在硬腦膜下腔堆積而發生異常炎性反應,形成類似肉芽的包膜組織[4]。由于血腫腔內纖維蛋白不斷溶解,使肉芽包膜內形成的異常毛細血管不斷出血滲出,血腫腔緩慢增大[5]。鉆孔引流術治療CSDH能引流血腫腔內高纖溶性的血性液體,及時糾正凝血機制的異常?;颊咩@孔引流術治療后如果腦組織復位不良,則會引起硬膜下局部不同程度的殘腔,容易導致血腫的復發,因此在術后通過有效合理的方法改善腦組織復位程度成為治療CSDH的關鍵[6]。
本研究結果顯示,有腦萎縮發生是發生術后腦組織復位不良的危險因素,提示隨著年齡的增大,老年患者出現生理性腦萎縮后,顱內空間相對變大,橋靜脈拉長增寬。受到外力時,腦組織移位易造成靜脈損傷出血,形成慢性血腫。在血腫壓迫及生理性萎縮雙重作用下,老年患者易發生更嚴重的病理性腦萎縮[7],腦組織順應性變差,易發生血腫復發。
血凝塊會使引流管不暢、引流液減少,導致腔內殘液滯留,影響腦組織復位而出現血腫復發[8]。尿激酶作為酶類溶栓藥,能將體內纖溶酶原激活為纖溶酶,水解凝聚的纖維蛋白使血栓溶解,并有效清除血腫腔內的纖維蛋白降解物,降低血腫腔肉芽包膜內的纖溶性,使引流更加徹底而減少對腦組織壓迫,有利于后期的腦組織復位。本研究結果顯示,術后未應用尿激酶沖管是發生術后腦組織復位不良的危險因素。
本研究結果還顯示,術后對患者行高壓氧治療是發生術后腦組織復位不良的保護因素,其機制可能為:擴張腦萎縮部位組織內血管,間接地增加其壓迫部位的血流量,繼發性使腦回體積變大,腦溝變淺,縮小硬膜下腔間隙,從而有效地促進腦復張。高壓氧治療還可以通過提高血液中血氧分壓,糾正腦組織缺氧狀態,刺激體內新陳代謝,使 ATP 能量生成增多,在一定程度上加速細胞的代謝生長,為可逆狀態的腦細胞增加了供氧供能的環境,減少局部腦組織細胞的壞死,加速硬膜下腔隙內液體的吸收,加快腦組織的復位。張曉強等[9]報道了80例CSDH患者引流術后高壓氧治療的臨床療效,發現通過高壓氧治療的患者術后殘余血腫吸收更快,腦組織復張好,能有效縮短病程,控制血腫的復發。
綜上所述,生理性腦萎縮、尿激酶的使用及術后行高壓氧治療是影響術后腦組織復位的因素。