256層CT冠脈成像對冠狀動脈支架植入術后再狹窄的診斷價值研究

施俊進，康書朝，徐鵬鵬

(杭州市中醫院 放射科，浙江 杭州 310007)

冠心病的主要發病機制為冠狀動脈(簡稱冠脈)的粥樣硬化、硬化斑塊破裂以及血管狹窄等[1]。目前冠心病的治療方法除保守的藥物控制以外，最主要為冠脈支架植入術。冠脈支架植入術能有效緩解患者的臨床癥狀、減輕心肌組織缺血缺氧的時間和程度，有利于患者的長期預后[2]。但研究表明[3]，冠脈支架植入術后發生冠脈再狹窄的風險可達20%～30%，原因可能與內皮損傷組織增生以及冠脈收縮性狹窄相關。冠脈造影是目前診斷冠脈支架植入術后再狹窄的金標準，但為有創操作且較為繁瑣。近年來，多層螺旋CT技術，尤其是256層螺旋CT技術在診斷冠脈支架植入術后再狹窄中顯示出較大的潛力[4-5]。本研究探討256層CT冠脈成像對冠脈支架植入術后再狹窄的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月—2016年11月于杭州市中醫院行冠脈支架植入手術患者71 例，均于住院后行冠脈造影，兩周后進行256層CT冠脈成像。納入標準：①確診為冠心病的患者；②接受冠脈支架植入術后再次出現持續或發作性胸痛的患者。排除標準：①房顫、嚴重心律失常、心力衰竭、嚴重呼吸功能異常者；②碘對比劑過敏者。男48 例，女23 例；年齡32～81 歲，平均58.16±9.75 歲；長支架植入39 例，植入多個支架45 例；并發糖尿病19 例；臨床表現主要為胸悶、心前區疼痛、心慌及心絞痛等。本研究經杭州市中醫院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 256層CT冠脈成像 患者取仰臥位并屏氣，采用飛利浦256層CT機從患者頭部向腳方向掃描，掃描范圍：主動脈根部→左側膈下5 cm，長約 13 cm，觸發閾值150 HU。觀察患者心電圖情況，心率100 次/min以上的患者檢查前應先給予β受體阻滯劑降心率，心率 75 次/min以上者采用回顧性門控掃描，心率 75次/min以下者采用前瞻性門控掃描方式。參數設定：電流340～700 mA，電壓100～120 kV，線束準直為0.625 mm，矩陣為512×512(即262144 byte)，螺距0.16。對比劑采用非離子型優維顯370(拜耳醫藥保健有限公司)，采用雙筒高壓注射器經肘靜脈從前臂置入的20 G留置針注入，速率4.5～5.0 mL/s，注射后立即向內注射20 mL生理鹽水消除偽影[6]。圖像處理：所有數據均傳入工作站，通過最大密度投影、多平面重建、容積重建等顯示病變情況。

1.3 冠脈造影 按常規方法進行冠脈血管造影[7]，造影設備為Allura Xper FD20數字減影機(飛利浦)，選擇橈動脈入路，鞘管到達左右冠狀動脈開口位置時注射造影劑，多角度以及多體位獲取照片。

1.4 評價標準[8]由兩位臨床經驗豐富的心內科醫生對256層CT冠脈成像與冠脈造影的結果進行盲法評價。有爭議時，第三位醫生介入，共同商議后決定，以降低偏倚。以冠脈造影的結果為標準，評價CT冠脈成像的符合程度。冠脈造影結果評價采用直徑法，血管狹窄程度=(正常血管直徑-最狹窄直徑)/正常血管直徑×100%，血管內壁光滑、無狹窄為正常，<50%為輕度狹窄，50%～<75%為中度狹窄，75%～100%為重度狹窄。256層CT冠脈成像對支架內以及支架周圍5 mm范圍內的冠狀動脈進行觀察，血管狹窄程度=(血管狹窄處近心端正常血管直徑-血管狹窄處直徑)/血管狹窄處近心端正常血管直徑×100%，血管內壁光滑、無狹窄為正常，<50%為輕度狹窄，50%～<75%為中度狹窄，75%～100%為重度狹窄。符合率=CT冠脈成像狹窄程度/冠脈造影狹窄程度×100%。

1.5 統計學分析 應用SPSS18.0統計軟件處理數據，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠脈再狹窄的診斷一致性分析 71例患者共105支病變血管，其中95支血管的圖像質量符合診斷判讀要求。冠脈造影診斷55支陽性，40支陰性；256層CT冠脈成像診斷49支為陽性，46支為陰性。256層CT冠脈成像診斷冠脈支架植入術后再狹窄診斷符合率為89.09%(49/55)，見表1。

表1 冠狀動脈再狹窄的診斷一致性分析 (支)

2.2 冠脈再狹窄程度分析比較 冠脈造影評價冠脈支架植入術后的95支血管中55支血管正常，7支血管輕度狹窄，23支血管中度狹窄，10支血管重度狹窄；256層CT冠脈成像評價49支血管正常，5支血管輕度狹窄，32支血管為中度狹窄，9支血管為重度狹窄；正?；蜉p度狹窄血管診斷符合率為82.26%，對中度血管狹窄診斷符合率為86.96%，對重度血管狹窄診斷符合率為80.00%，見表2。封三圖2所示為兩種檢查方式評價結果一致的病例，封三圖3所示為兩種檢查方式評價結果不相符的病例。

表2 冠脈再狹窄程度分析比較 (支)

3 討論

目前臨床上用于評價冠狀動脈主干及分支生理病理形態改變的金標準是冠狀動脈造影，但這種方法為有創式檢查，且費用較昂貴。256層CT已被用于冠狀動脈疾病的診斷，與冠脈造影相比，256層CT冠狀動脈成像具有創傷小、風險低、成本低、操作簡單等優點。256層CT冠狀動脈成像能清晰地顯示心臟大小和結構、冠狀動脈的鈣化與狹窄情況以及進行心臟功能分析等，能夠輔助臨床醫生對冠心病患者做出診斷[9]；256層CT的血管探針技術能夠有效提供腔內情況[10]，可觀察到動脈粥樣硬化斑塊與管腔，這些斑塊往往會導致冠狀動脈急癥[11]；CT三維重建技術的應用可以顯示多個點和角度的血管，對于偏心及隱匿性的狹窄位置亦能做到較好的診斷；另外256層CT掃描可以為心臟介入和冠狀動脈搭橋手術等干預手段提供術前信息，也常應用于先天性心臟病、心肌病、心臟占位性病變的診斷等[12]；256層CT冠脈成像檢查為無創性檢查方法，能減少因冠狀動脈造影操作對血管造成的損傷，減少血栓等并發癥的發生。256層CT機現已發展為雙球管掃描和寬探測器，在患者的一次屏氣動作中可完成全部心臟容積掃描，可觀察冠狀動脈的起始以及走向和分布情況；回顧性門控軟件可將心臟固定，繼而消除由于心臟搏動而產生的偽影，同時將輻射劑量降至最低[13]。

本研究結果顯示，95支符合判斷要求的血管經256層CT冠脈成像診斷，對冠脈再狹窄的診斷符合率為89.09%(49/55)，對正?；蜉p度狹窄血管診斷符合率為82.26%，對中度血管狹窄診斷符合率為86.96%，對重度血管狹窄診斷符合率為80.00%，與文獻[14]的報道結果基本一致?？梢?，256層CT冠脈成像用于冠脈支架植入術后再狹窄的診斷符合率較高，且具有安全無創的優點。