日用耵聹刮匙聯合耳內鏡取出鼻腔異物54例

田天捷 周意

隨著兒童接觸外界事物的不斷增多及其好奇心理，導致鼻腔異物頻繁發生。鼻腔異物作為耳鼻咽喉頭頸外科的急診之一，應予以高度重視并及時處理，否則容易造成鼻腔粘連、鼻腔狹窄甚至鼻中隔穿孔等嚴重并發癥[1]?，F將2015年4月～2016年4月我科門診診治的54例小兒鼻腔異物總結報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

2015年4月～2016年4月我科門診診治的54例小兒鼻腔異物患者，男32例，女22例，年齡1～5歲，所有患兒異物位于總鼻道前段或中段，大多患兒曾在當地醫院行異物取出，未能取出異物，反而使異物向后移位，而就診我科門診。

2 日用耵聹刮匙的改進

我們日常用的耵聹刮匙長約7cm，前段圓鈍，不易損傷鼻腔黏膜，而中后段扁平，便于握住。小兒鼻腔異物大多位于總鼻道，位置較深，若用直的器械直接取出往往比較困難，容易將異物推向后鼻孔甚至落入氣管引起醫源性氣管異物?；谝陨咸攸c，我們將日用耵聹刮匙（圖1）彎曲至一定角度，大約呈120°左右（圖2），這樣就便于操作，大大減少了以上風險。

圖1

3 取出方法

患兒平躺在床上，其頭部、四肢由家長徹底制動，若患兒短時間內曾在院外行鼻腔異物取出失敗，則在耳內鏡下小心放入一小塊腎上腺素棉片數分鐘收縮鼻腔黏膜以獲得更大的操作空間，切記盲目用力塞入，以免引起異物向后移位導致取出更困難，無需任何麻醉，在耳內鏡提供良好照明的前提下用改進后的帶有一定角度的日用耵聹刮匙小心越過異物上后方，向下、向前順著總鼻道的方向移動直至異物取出，再次檢查確認無異物殘留。

圖2

4 取出后處理

部分鼻腔異物形狀不規則，取出時可能造成鼻腔黏膜損傷引起鼻出血，囑患兒家屬捏住其鼻翼數分鐘壓迫止血，絕大多能徹底止住血，極少數患兒需行腎上腺素棉片填塞止血。部分患兒病史較長，且異物（紙張、棉花等）已腐爛且與周圍鼻腔粘連，囑患兒家屬院外行生理鹽水鼻腔沖洗，局部涂擦四黃素軟膏，2周后復查見鼻腔無粘連。

結果

所有患兒由其家長制動，無需任何麻醉，無需住院，均在門診一次性取出鼻腔異物，經耳內鏡檢查無殘留，未出現異物向后移位、異物落入氣管引起內源性氣管異物等嚴重并發癥。5例患兒因異物不規則且周圍棱角較鋒利在取出過程中損傷鼻腔黏膜引起有鼻腔滲血，經壓迫后出血停止，無需其他特殊處理。

討論

小兒天生好奇心強、自制力差、喜愛模仿，容易將日常生活當中所接觸到的大小適宜的東西塞入鼻腔，導致鼻腔異物的發生。大部分鼻腔異物患兒結合病史及?？魄闆r診斷并不困難。但部分患兒因周圍人未能及時發現，加上患兒不能對病情進行準確描述或因害怕而隱瞞病情，檢查欠配合，造成延遲就診、誤診甚至漏診。這部分患兒往往因日后出現低熱、鼻出血、鼻腔異味、鼻塞、流膿等并發癥引起家長重視后才就診。部分患兒在基層醫院以慢性鼻竇炎進行治療，效果欠佳。因此，我們認為以下情況要高度懷疑鼻腔異物：既往無鼻塞而突發一側鼻腔黏膿性分泌物增多；單側鼻塞伴涕中帶血；單側鼻腔異味[2]。對懷疑有鼻腔異物的小兒，需到正規醫院耳鼻咽喉科就診，必要時結合鼻內鏡及鼻竇CT等影像學檢查，以免誤診或漏診。

小兒鼻腔異物一經確診，需及時取出，以免出現相關并發癥。大部分小兒及家長能夠在醫生的指導下積極配合，在局麻甚至無需任何麻醉的情況下順利取出異物，對于異物停留時間短、取出過程中無較大副損傷的患兒無需特殊處理。由于各家醫院的條件、醫務人員對鼻腔異物的認識及習慣的不同，醫生取出鼻腔異物所采用的工具及方法也不盡相同。范文建等[3]用回形針取出鼻腔異物，取得了滿意的效果。王寒[4]使用卷面子取出鼻腔異物。還有醫生采用牙用不銹鋼絲、克氏針制作成耵聹鉤取出鼻腔異物，均取得了良好的效果[5，6]。上述方法都有各自的優勢，但也存在一定不足。由于小兒鼻腔較狹窄，再加上其不易配合，在這種情況下勢必會受到視線的影響而導致取出異物往往比較困難。楊浩等[7]報道在耳內鏡下取出鼻腔異物視野良好，易于操作，避免了盲目操作導致異物向后移位、鼻腔黏膜損傷等并發癥，但其采用的夾取異物的方式，這對于一切圓形、光滑、易碎的異物取出時比較棘手。筆者在耳內鏡下用改進后的耵聹刮匙取出鼻腔異物54例，所有患兒均一次性順利取出，無需住院，無需任何麻醉，未發生任何嚴重并發癥，取得了滿意的效果。耳內鏡能提供良好的照明，直徑1.9mm，特別適合在小兒較狹窄的鼻腔中操作，但需具備一定的內鏡操作技能和鼻腔解剖知識。我們日常所用的耳用耵聹刮匙前端圓鈍，對鼻腔黏膜不易造成損傷；不易折彎且有一定的韌性，便于操作；其在生活中經常見到被小兒熟知，易于被小兒及其家長從心理上接受而減少恐懼感，有利于其積極配合順利取出異物。我們在操作中進入鼻腔后一定從鼻腔頂壁滑人，越過異物后，耵聹刮匙向下壓，由后向前拉出。對于不配合或異物位置深在的患兒，可采用全身麻醉鼻內鏡輔助下進行鼻腔異物取出。對于異物停留時間長，局部黏膜水腫、充血、糜爛者，取出前可給予腎上腺素地卡因棉片收縮鼻腔，取出后定期復查，避免鼻腔粘連。出現粘連者，視情況予以激光等方式切除粘連帶。繼發鼻竇炎者，可配合鼻用激素、抗生素及黏膜促排劑進行處理[8]。

鼻腔異物為耳鼻咽喉科常見急診之一。加強兒童看護人員的宣教，普及鼻腔異物的預防知識，在源頭上杜絕鼻腔異物的發生才是根本。一旦發現鼻腔異物，及時到正規醫院耳鼻咽喉科正確處理。筆者所采用的改進后的日用耵聹刮匙聯合耳內鏡取出小兒鼻腔異物簡單可行，具有一定的獨特優勢，值得推廣。