介入放射醫生在急性缺血性卒中干預中的重要角色
——來自美國介入放射協會、歐洲心血管及介入放射協會和澳大利亞介入放射協會的聯合聲明

Sacks D，van Overhagen H，van Zwam WH，Radvany MG，Marx MV，Morgan RA，Vrazas JI，Goh GS（著）

賀迎坤 劉煥 周騰飛 孔令華 李天曉 朱良付 李釗碩（譯）

腦卒中是一個重大的公共健康問題，每年全世界新發卒中人數有1 690萬[1]。美國每年新發卒中人數有79.5萬，其中87%為缺血性卒中[2]。研究證實，對于大血管閉塞引起的缺血性卒中，與采取單純保守治療的患者相比，接受血管內機械取栓治療患者的臨床預后更好[3-12]。此外，血管內機械取栓有著較好的成本效益[13]。美國心臟協會和多個國際中風組織都推薦將血管內機械取栓作為入選的缺血性卒中患者的標準治療方案[14-18]。2015年美國心臟協會指南指出，據估計，在美國每年每10萬人中約有10～20人有血管內機械取栓治療的指征[19-20]，但目前僅有一部分患者能夠得到治療[21]。此外，美國心臟協會的最新指南也將癥狀持續24 h者，及除頸內動脈和M1段以外的其他部位閉塞（如大腦前動脈和M2段分支）納入機械取栓治療的適應證[15]。由于適應證的擴大，目前，在美國每年每10萬人中有31人具有血管內機械取栓治療的指征[22]。

是否有足夠的醫生去治療這些患者呢？2017年美國有3.26億人口，根據每年每10萬人中約有31人具有血管內機械取栓治療指征進行估算，在美國，每年約有10萬患者需要進行血管內機械取栓治療。每個卒中中心的患者數量不同，如果每年平均每個卒中中心實施200臺血管內機械取栓手術，那么每天需要4名醫生提供24 h全天候7 d不間斷的服務，500個卒中中心至少需要2000名醫生。美國目前僅有231個綜合性的具有取栓能力的卒中中心[23-24]。歐洲約有7.41億人口，相應有23萬患者需要機械取栓治療，需要1 150個卒中中心，4 600名醫生。如果4名醫生中有1名不能趕到，為了保證卒中醫生能夠隨叫隨到，每個卒中中心可能需要4名以上的卒中醫生，因此對卒中醫生的需求將會更加嚴峻。

一些患者距離卒中中心較遠，這些地理因素也會減少能夠接受血管內機械取栓治療的人數[25]。有些患者可以在當地醫院行靜脈內溶栓治療，然后再轉至具有血管內治療能力的卒中中心，但這可能會導致血管內機械取栓時間延誤95～140 min[26-28]。也可以將這些患者直接轉至具有血管內治療能力的卒中中心，但這將會延誤靜脈溶栓的治療[29]。這兩種方法都不能解決取栓醫生不足和介入醫生地區分布不均的問題。美國中風神經病學協會已經證實，目前在美國能夠勝任血管內機械取栓治療的醫生數量及綜合卒中中心的數量均不夠，該協會推薦患者首選在當地醫院進行治療，而非長時間的轉運導致治療延誤[30-31]。

介入放射醫生對CT和MRI等神經影像學檢查都接受過住院醫師培訓，此外對于血管造影、導引導管、鞘、閉合裝置和溶栓藥物的使用，介入放射醫生也有專業的訓練和經驗，他們對微導管、微導絲的應用尤為熟練，能夠實施全身多部位的血管再通術。當然，對腦卒中患者進行介入治療時，有必要對介入放射醫生進行額外的神經病學相關的臨床及技術培訓。關于這種培訓的模式，美國及歐洲已經有相關報道顯示培訓的有效性，并在將來可能進一步優化[32-35]。這種培訓旨在為介入放射醫生提供治療所需要的臨床知識和臨床技能，以使患者的預后能夠達到國際標準[36]。美國2015年的一項調查顯示，60%的初級卒中中心能夠進行血管內機械取栓治療，其中41%的卒中中心依靠介入放射醫生完成[37]。在荷蘭，由于缺乏神經介入醫生，75%的血管內機械取栓由介入放射醫生完成（van Zwam W在2018年7月23日寫的個人交流內容），這包括在荷蘭的能開展急性缺血性卒中血管內治療多中心隨機臨床試驗（multi-center randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）的卒中中心，這項多中心隨機臨床試驗結果首次證實了與藥物保守治療相比，血管內機械取栓治療的效果更顯著。美國神經介入外科協會在全世界共有600名成員，他們并不能完成全世界或美國的所有取栓手術[38]。

個別醫院的介入放射醫生實施的血管內機械取栓系列病例報道結果，可與發表的國際試驗的預后相媲美[39-44]。目前許多評估高效再灌注的血管內卒中試驗 （highly effective reperfusion evaluated in multiple endovascular stroke trials，HERMES）顯示介入放射醫生和神經介入醫生實施血管內取栓的療效并沒有不同[4，45]。

隨著微創醫學理念的深入及技術的發展，臨床上需要更多的介入醫生實施取栓手術。介入放射醫生在介入治療中發揮著越來越重要的作用，美國介入放射協會會努力為介入放射醫生提供必要的卒中教育。美國介入放射協會、歐洲心血管及介入放射協會和澳大利亞介入放射協會聯合署名的聲明如下：

（1）顱內大血管閉塞引起的急性缺血性卒中是一個重大的臨床及公眾健康問題。

（2）快速安全地取出閉塞部位的血栓可以實現卒中后癥狀的逆轉，大血管閉塞后行血管內治療能夠改善臨床結果。

（3）距有血管內治療能力卒中中心的距離以及一些醫院缺乏7 d全天候取栓能力都限制了血管內機械取栓的應用。

（4）對于一個嚴謹、結構化、多專業合作的醫療團隊，血管內機械取栓應該只作為其所提供的醫療服務的一部分，這個團隊包括血管神經專家，并能對預后進行隨訪。

（5）對于取栓設備的設置取決于社會需求以及醫院的基礎設施，包括是否能夠得到7 d全天候的神經、麻醉、診斷以及介入放射醫師的配合。

（6）受過適當訓練的介入放射科醫生，能夠評估卒中患者，實施急診血管內機械取栓治療，使患者獲得較好的預后。

（7）介入放射醫生進行神經介入技術操作應該局限于血管內機械取栓，而不包括腦動脈瘤閉塞和腦栓塞等。

（8）接受過適當培訓的介入放射醫生能夠提供血管內機械取栓治療服務，特別是在缺少神經介入醫生的情況下。并且他們能與神經介入醫生共同提供7 d全天候的醫療服務。

（9）對介入放射醫生進行血管內機械取栓技術培訓的內容，需要包括臨床神經病學、卒中患者的護理、卒中影像學及血管內機械取栓手術的實施。

原文見：Sacks D，van Overhagen H，van Zwam WH，et al.The role of interventional radiologists in acute ischemic stroke interventions：A joint position statement from the society of interventional radiology，the cardiovascular and interventional radiology society of Europe，and the interventional radiology society of Australasia[J].J Vasc Interv Radiol，2018，30（2）：131-133.