胰島素抵抗住院患者頸動脈斑塊相關危險因素分析

楊麗紅，周歡歡，孔維敏，沈建平，支 灝，徐書杭，樓青青

1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院健康教育科、心血管內科、內分泌代謝病區(南京210028)；2.江蘇省常州市第一人民醫院心胸外科(常州213003)；3.江蘇省鹽城市第一人民醫院心內科(鹽城224001)

我國心血管病患病率及病死率處于上升階段，占居民疾病死亡構成的 40% 以上，為我國居民的首位死因[1]。胰島素抵抗(Insulin resistance,IR)是指各種原因造成的胰島素促進葡萄糖攝取和轉化的效率降低，機體為保持血糖穩定代償性地分泌過多的胰島素,導致高胰島素血癥。已有研究表明，在糖耐量異常之前，IR與動脈硬化已有關聯[2]。頸動脈斑塊形成則是動脈硬化的典型標志，可反映動脈粥樣硬化的程度[3]，在其形成過程中，IR起到重要作用[4-7]。因此，胰島素抵抗合并頸動脈斑塊的動脈粥樣硬化性心血管疾病風險極高，早期發現IR十分重要。本研究按照胰島素抵抗指數(Homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)予以分組，旨在探討胰島素抵抗與頸動脈斑塊之間的關系,為臨床防治頸動脈斑塊、預防大血管并發癥的發生、發展提供參考意見。

對象與方法

1 研究對象 選自2014年9月至2015年7月在南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院心血管內科行頸動脈超聲的住院患者240例，其中男117例，女123例；年齡24～93歲，平均年齡(61.0±12.1)歲；有斑塊者144例。排除心力衰竭急性加重期、急性心肌梗死、無嚴重肝、腎功能不全及感染性疾病、無惡性腫瘤、血液病、慢性結締組織病及免疫性疾病。該項調查已征得受檢者同意，并簽署知情同意書。

2 檢查方法

2.1 頸動脈超聲檢查：采用 PhiliPs iE-33 彩色超聲診斷儀，探頭頻率 3～11MHz。研究對象于上午空腹進行頸動脈超聲檢查，取仰臥位，右側自無名動脈分叉處、左側從主動脈弓起始處開始，連續觀察頸總動脈、頸內外動脈分叉處、頸內動脈、頸外動脈主干及分支。頸動脈內中膜厚度(Intima-media thickness，IMT)定義為腔內膜交界面至外膜上層之間的距離，以后壁值為標準，取六點平均值為IMT[8]。觀察血管走行，管壁光滑程度，測量IMT，觀察有無斑塊。動脈粥樣硬化所致血管壁結構的病理改變在二維超聲顯像下主要表現為：血管壁增厚及斑塊形成。IMT≥1.2 mm且局部向腔內突出者定義為斑塊[9]。

2.2 檢測指標：所有患者入組后測量身高、體重、血壓、血脂、空腹血糖(Fasting plasma glucose,FPG)及空腹血清胰島素(Fasting serum insulin,FINS)濃度，行OGTT糖耐量實驗。計算身體質量指數(BMI)、HOMA-IR和HOMA-β。HOMA-IR =空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mIU/L)/22. 5，HOMA-β=20×空腹胰島素水平mIU/L)/[空腹血糖水平(mmol/L)-3.5](%)。本研究采用HOMA-IR評估IR，80例糖耐量正常人群HOMA-IR上1/4位點值2.22來判定IR，HOMA-IR≥2.22判定為IR，HOMA-IR<2.22判定為無胰島素抵抗。

結 果

1 一般資料比較 各組性別組成、年齡、身高、收縮壓、舒張壓、HOMA-β、TC、LDL-C、高血壓、冠心病、中風、吸煙和喝酒差異均無統計學意義(P>0.05 )；IR組的體重、BMI、2h血糖餐后2hPG、FPG、FINS、HOMA-IR、甘油三酯(TG)、斑塊檢出率、糖尿病、脂肪肝和高血糖均高于無IR組(P<0.05)；IR組的HDL-C則低于無IR組 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2 頸動脈斑塊與代謝指標的關系 見表2。顯示頸動脈斑塊與年齡、高血壓發生率、冠心病、中風、糖代謝異常、空腹血清胰島素和HOMA-IR呈正相關(P<0.05)，即年齡越大、空腹血清胰島素越高、胰島素抵抗指數越高，糖代謝水平越差，頸動脈斑塊發生率越高。

3 回歸分析 以有無動脈斑塊(無頸部斑塊賦值0，有頸部斑塊賦值1)為因變量，年齡、有無IR(無IR賦值0，有IR賦值1)、高血壓、空腹血糖、空腹胰島素和LDL-C作為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示與無IR人群相比，IR人群發生頸動脈斑塊的OR值是1.960 (95%CI,1.119-3.431,P<0.05)。見表3。同時，年齡是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素(OR,1.056,95%CI,1.029-1.084,P<0.001)。

表2 頸動脈斑塊與代謝指標的相關性

表3 頸動脈斑塊與相關因素二元Logistic回歸分析(n=240)

4 頸動脈斑塊的危險因素 在無IR組，以有無頸動脈斑塊為因變量，以年齡、高血壓、HOMA-IR、血脂和糖尿病為自變量進行二元回歸分析，結果顯示年齡和LDL-C是無IR人群頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，見表4；在IR組(n=110)，以有無頸動脈斑塊為因變量，以年齡、高血壓、HOMA-IR、血脂和糖尿病為自變量，結果顯示年齡、HOMA-IR和HDL-C是IR人群頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，見表5。

表4 無IR人群頸動脈斑塊與相關因素 二元Logistic回歸分析(n=130)

表5 IR人群頸動脈斑塊與相關因素 二元Logistic回歸分析(n=110)

討 論

本研究顯示，在胰島素抵抗人群中，頸動脈斑塊發生率為67.3%，高于Plichart等[10]研究的44.3%。這可能與本研究選擇的研究對象人群不同有關，法國的多中心研究選擇的是社區居民，而本研究選擇的是住院的心血管內科和神經內科住院患者，合并多種心血管疾病，頸動脈斑塊發生率相對較高；除此之外，還可能與樣本量大小以及生活條件等因素有關。

進一步的Logistic回歸分析發現，年齡不僅是IR人群，而且是無IR人群頸動脈斑塊形成的重要獨立危險因素。這與前人的研究結果一致[11-12]。提示老年人不管是否存在IR，體檢時均應行頸動脈超聲檢查，及早發現 IMT增厚及頸動脈斑塊，及早干預，降低動脈硬化性心血管疾病的發生風險。本研究進一步發現，IR人群發生頸動脈斑塊是無IR人群的1.960倍，這說明胰島素抵抗和年齡一樣是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素[4]。同時，本研究IR人群發生頸動脈斑塊的OR值1.960高于Ishizaka等[13]研究的1.19，一方面可能與胰島素抵抗程度值有關，本研究的HOMA-IR值是2.5±1.8，明顯高于日本研究的1.57±1.20；另一方面可能與選擇的人群有關，本研究選擇的人群，糖代謝異常人群占66.7%，而Ishizaka等的研究選擇的人群是糖代謝正常的人群。

本研究發現LDL-C是無IR人群頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，降低的HDL-C是IR人群頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，這表明高血脂和年齡、高血壓、糖尿病一樣是心血管疾病傳統的獨立危險因素[14]。本研究未發現HOMA-IR是無IR人群頸動脈斑塊形成的危險因素，這與2000年的一項研究結果相反[15]，這可能與研究樣本量大小有關。然而，在IR人群中，HOMA-IR是頸動脈斑塊形成的重要預測因素，OR值是1.732高于Ho等[12]研究1.48 (95%CI,1.11 -1.97,P<0.01)，近似于Park等[16]研究發現的1.72 (95%CI,1.10-1.86)，低于Xu等[17]的2.34 (95% CI,1.01-5.43,P= 0.047)。這一方面可能與所選樣本人群不同有關，本研究人群選擇的人群是包括糖代謝正常人群、糖尿病前期人群和糖尿病人群，而Ho等選擇的人群是糖尿病前期人群；另一方面可能與年齡不同有關，本研究人群年齡是(61.0±12.1)歲高于Xu等的(52.8±4.4)歲；除此之外還可能與HOMA-IR值、BMI高低有關。

綜上所述，本研究表明IR住院患者頸動脈斑塊發生率高，IR人群頸動脈斑塊發生風險是無IR人群的1.960倍。目前中醫藥治療胰島素抵抗在國內具有廣泛的應用基礎，多種復方或成藥能在受體后缺陷多方面改善胰島素抵抗[18]。因此，中藥復方療效不可忽視，為開展臨床驗證提供依據。無論是否存在胰島素抵抗，年齡是不可控制的頸部斑塊形成的危險因素。同時，除了升高的LDL-C和降低的HDL-C，HOMA-IR也參與了頸動脈斑塊的形成。因此，除了關注年齡、高血脂這些傳統的心血管疾病獨立危險因素，篩查IR也可作為預防頸動脈斑塊的指標。本研究是一項橫斷面調查，樣本量偏少。今后仍需較大樣本量證實研究結果。但本文為深入探討胰島素抵抗與頸動脈斑塊提供了新的參考。