不同濃度和劑量鹽酸羅哌卡因對超聲引導下臂叢神經阻滯效果的影響

葉 姣，薛榮亮

1.西安交通大學第二附屬醫院麻醉科(西安710004)；2.陜西省商洛市中心醫院麻醉科(商洛726000)

將局麻藥物注入臂叢神經干以使其周圍支配的區域產生神經傳導阻滯效果的方式稱為臂叢神經阻滯麻醉，此類麻醉在臨床上較為常見，被應用于手、前臂、上臂及肩部各類外科手術中。與全身麻醉相比，臂叢神經阻滯對患者生理功能影響較小，且對手術實施器械要求低，術后鎮痛效果維持性好，因而在臨床上引用較為廣泛[1-2]。在超聲被應用于此類手術之前，麻醉醫生往往采用盲探法來進行神經阻滯，不但對麻醉醫生要求較高，同時穿刺針還可能會損傷患者的神經、血管，易引發明顯后遺癥[3]。近些年隨著可視化技術的發展，超聲引導下的臂叢神經阻滯取得了較好的效果，能夠縮短操作時間、減少了血管神經的穿刺傷害。羅哌卡因在臨床上主要被應用于外科手術區域麻醉或硬膜外麻醉，具有心臟毒性低、阻滯時間長、感覺與運動阻滯分離好等優點，是臂叢神經阻滯的常用局麻藥[4]。臨床研究指出，羅哌卡因濃度劑量的不同會對其阻滯效果、維持時間產生明顯影響，本文作者通過研究發現，高濃度高劑量羅哌卡因能夠迅速達到麻醉效果，麻醉維持時間較長，但患者不良反應較明顯，臨床實踐中應結合實際情況選擇低濃度高劑量或高濃度低劑量羅哌卡因實施麻醉，以求達到最好的麻醉效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年6月于我院行上肢手術的80例患者為研究對象，按照隨機數字表法將其均分為A、B、C、D組，每組各20例患者。納入標準：①入組對象ASA分級均為I-II級；②病歷資料齊全；③調研經醫院倫理學會批準實施；④患者及其家屬對本次調研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書；⑤手術預計時間≤4 h者；排除標準：①合并精神疾患者；②對調研應用藥物過敏者；③合并高血壓或冠心病者；④合并嚴重肝腎功能障礙者。四組一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 所有入組對象術前靜坐10 min，進入手術室后取平臥位，予以心率、血壓、血氧等生命體征監測，囑患者放松手臂，由靜脈注入咪達唑侖2 mg，而后使用便攜式超聲檢測儀對肌間溝臂叢神經進行掃描，找到圓形或類圓形低回聲的神經干后，移動超聲探頭，將神經干置于鏡頭正中，選擇7號注射器，加穿刺針，換用延長管與注射器相連，穿刺針在超聲引導下調整角度及深度，將針頭貼近臂叢神經后外側，注入一半的羅哌卡因，而后更換角度，將針尖移至臂叢神經前上方，注入剩余藥物，A、B、C、D四組患者分別給予0.3%羅哌卡因15 ml、0.3%羅哌卡因30 ml、0.5%羅哌卡因15 ml、0.5%羅哌卡因30ml進行麻醉，所有操作均由同一名經驗豐富的麻醉醫師完成。

3 觀察指標及評測標準

3.1 痛覺完全阻滯率：注入藥物15 min后，檢測患者肌皮神經、橈神經、正中神經及尺神經的痛覺阻滯效應，測量方式為針刺法，肌皮神經檢測部位為沿前臂外側至腕部皮膚區域，橈神經檢測部位為手背側虎口區，正中神經檢測區為食中指末節，尺神經檢測部位為小指，檢測標準區分完全阻滯、部分阻滯與未阻滯，具體評測標準如下：完全阻滯為針刺無刺痛感，部分阻滯為刺痛感消退，未阻滯為刺痛感無變化，完全阻滯率=完全阻滯數/總例數×100%[5]。

3.2 運動阻滯程度：于注入藥物15 min后評估4組患者運動阻滯程度，運動阻滯程度按照Bromage改良法，具體標準如下：0級為無運動阻滯，1級為上肢感沉重，2級為不能抬起上肢，3級為不能屈肘，4級為不能屈腕，5級為不能活動手指[6]。

3.3 麻醉效果：記錄4組患者麻醉起效時間、麻醉維持時間及運動阻滯恢復時間，并進行組間對比分析。

3.4 不良反應發生率：評估4組患者術后麻醉不良反應如手指刺痛、手臂麻木等的發生率，并進行對比分析。

結 果

1 痛覺完全阻滯率 經評估對比，發現注射藥物15 min后，4組患者各神經痛覺阻滯完全阻滯例數D>B>C>A，D組肌皮神經、橈神經、正中神經、尺神經完全阻滯率高于其他3組(P<0.05)；B組及C組完全阻滯率也高于A組(P<0.05)，但B、C兩組完全阻滯率對比差異不具有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同組別痛覺完全阻滯率[例(%)]

注：與A組相比，*P<0.05，與D組相比，#P<0.05

2 運動阻滯程度對比 經檢測對比，發現注射藥物15 min后，D組患者5級運動阻滯率高于其余3組(P<0.05)，B、C兩組5級運動阻滯率高于A組(P<0.05)，但兩組間對比差異不具有統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 麻醉效果 經記錄對比，發現D組麻醉起效時間短于其他組(P<0.05)，B、C兩組短于A組(P<0.05)，但B、C兩組間對比差異不具有統計學意義(P>0.05)，D組麻醉維持時間及運動阻滯恢復時間均高于其他組(P<0.05)，B、C兩組長于A組(P<0.05)。見表3。

表2 不同組別運動阻滯情況對比[例(%)]

注：與A組相比，*P<0.05；與D組相比，#P<0.05

表3 不同組別患者麻醉效果對比

注：與A組相比，*P<0.05；與D組相比，#P<0.05

4 不良反應 經統計對比，發現D組患者不良反應注入手臂麻木、手指刺痛等發生率為35.00%(7/20)，C組發生率為15.00%(3/20)，B組發生率為10.00%(2/30)，A組發生率為5.00%(1/20)，D組不良反應發生率遠高于其他組(P<0.05)。

討 論

臂叢神經阻滯麻醉是現階段肩關節以下上肢手術常用麻醉方式之一，在阻滯尺、橈、正中和肌皮神經中具有較好的效果。實施麻醉的原則為根據手術選擇合適患者的方式，在正確的部位選擇合適的藥物并實施恰當的劑量，臂叢神經與膈神經解剖結構上較為接近，進行麻醉時如穿刺錯誤，極易影響患者的膈肌運動，干擾患者正常呼吸；此外傳統的臂叢神經麻醉也多依賴施術者的經驗進行穿刺，易損傷神經血管，引發各類并發癥的出現[7]。隨著近些年醫療影像學的發展，超聲技術與麻醉技術的結合越來越密切，超聲引導下的肌間溝臂叢神經阻滯麻醉具有定位準、操作時間短、患者痛苦小、安全性高等優點，在臨床應用中較為廣泛。羅哌卡因化學結構與布比卡因類似，屬于長效酰胺類藥物，其作用機制為通過抑制神經細胞鈉離子通路來阻斷神經興奮與傳導，從而起到神經阻滯的效果，該藥起效快、對心臟毒性低微，在臨床上被廣泛應用與局麻手術中[8]。

理論上麻醉藥物的效果會隨著藥物濃度的升高而升高，但當超過一定范圍后，其麻醉效應不再提升，轉而發生一系列的不良反應，如神經損傷、藥物中毒等，傳統的經驗認為，0.2%的羅哌卡因在阻滯神經興奮傳導方面效果較好，但在運動神經阻滯方面效果欠佳，因而有學者就該藥的最佳濃度作出了論證。學者文四成等[9]通過將60例行上肢手術患者進行分組的方式，就不同濃度羅哌卡因在肌間溝臂叢神經阻滯中的麻醉效果進行了探究，結果顯示，注射藥物15 min后，選擇0.5%30 ml藥物劑量的C組患者運動阻滯及神經完全阻滯比率明顯高于選擇0.3%30 ml的A組及0.4%30 ml的B組患者，同時麻醉效果對比C組優秀率為90.00%，A組為80.00%，該學者分析認為，0.3%～0.5%的羅哌卡因均能夠達到較好的臂叢神經阻滯效果，且隨著濃度的上升，麻醉起效加快而持續時間延長；學者黃剛[10]的研究也指出，在0.25%～0.5%的濃度區間內，隨著羅哌卡因濃度的上升，患者痛覺阻滯效應、運動阻滯效應越好，麻醉優良率越高，麻醉起效時間越短，鎮痛時間越長，該學者認為可根據手術需要選擇羅哌卡因的濃度；學者李金玉[11]就不同劑量羅哌卡因在臂叢神經阻滯效果進行了探究，結果顯示0.5%25 ml羅哌卡因可安全有效的應用于臂叢神經阻滯。

本文作者通過設立不同分組的方式，就不同濃度及劑量羅哌卡因對超聲引導下臂叢神經阻滯效果進行了探究，結果顯示，選擇0.5%30 ml羅哌卡因麻醉的D組患者痛覺阻滯、運動阻滯率高于其他3組患者，但D組患者的不良反應發生率也較高，術后麻醉恢復時間也最長，而選擇0.3%30ml的B組及0.5%15 ml的C組患者其不良反應發生率與A組類似，但痛覺組織、運動阻滯率高于A組，術后恢復時間短于D組，提示B、C兩組選擇劑量濃度較為安全，也能夠達到麻醉效果。本文作者分析認為，一般來說，麻醉藥物的選擇應傾向于起效快、麻醉效果好，但也應考慮麻醉藥物應用的安全性，過高的濃度及劑量確實能夠縮短麻醉起效時間，提高神經完全阻滯率，但患者術后恢復時間也更長，不良反應發生率更高，因而在麻醉藥物劑量及濃度選擇上應充分考慮安全性。

總而言之，高濃度高劑量羅哌卡因能夠迅速達到麻醉效果，麻醉維持時間較長，但患者不良反應較明顯，臨床實踐中應結合實際情況選擇低濃度高劑量或高濃度低劑量羅哌卡因實施麻醉，以求達到最好的麻醉效果。