不同牽引角度治療青少年頸椎失穩癥120例*

王向陽，高 曄，龔福太，蘇小強，劉 波

西安市中醫醫院(西安 710021)

退行性頸椎失穩癥是頸椎退行性改變過程中，椎骨及其附屬結構的生理平衡被打破，從而導致椎體位移超過其生理限度，進而引發一系列臨床癥狀的綜合征[1]。由于現代生活節奏變快及生活方式的改變，退行性頸椎失穩癥的發病率有非常明顯的年輕化趨勢。具統計[2],我國這種以青少年頸肩部疼痛等為主要特征的疾病發病率異高達10%，甚至更高。圣磊等[3]認為,青少年頸椎X線片的表現主要以頸椎生理曲度的改變及頸椎失穩為主，很少見到椎間隙狹窄、椎體后緣增生等影像學上的變化。賈連順等[4]認為，退行性下頸椎不穩癥是指頸椎椎間盤退變導致頸2/3以下椎節運動節段剛度降低，繼而出現過度活動和(或)異?；顒?，并由此引發一系列相應癥狀。目前普遍認為,椎間盤退變一般發生于30歲以后；而此種“青少年頸椎病”有其獨特的發病機理；王慶甫等[5]認為：青少年頸椎病的始動因素是頸椎力學失衡；因此，稱其為“青少年頸椎失穩癥”似乎更為恰當。本研究收集2017年6月至2018年6月青少年下頸椎失穩患者120例，其中60例根據不同失穩節段選取不同牽引角度治療，另外60例采用垂直坐位牽引治療，對兩組療效、治療前后頸椎X線片角位移和水平位移變化進行評價。

資料和方法

1 一般資料 120例患者均來自西安市中醫醫院脊柱外科一病區，診斷為青少年頸椎失穩癥，并按照不同牽引隨機分為治療組和對照組各 60例。治療組男33例，女27例，平均年齡25.9歲，病程 1 周至3月。對照組男 28例，女32例，平均年齡 26.1 歲，病程 5 d至3月。兩組在性別、年齡、病程等一般資料方面比較均無統計學差異 (P>0．05)，具有可比性。診斷標準中，影像學表現：由2名副高級以上職稱的脊柱外科醫師分別測量由1名放射科主治級以上職稱所拍攝的頸椎動力位、張口位、雙斜位、正側位X線片，并取平均值。X線檢查以頸椎側位片上過伸、過屈位時相鄰兩椎體后緣之間的滑移程度及上位椎體下終板平行線和下為椎體上終板平行線相交的夾角為主要測量目標；如若頸椎過伸、過屈側位X線片上相鄰2椎體后緣之間滑移大于3.5 mm并呈階梯樣改變，和(或)相鄰2椎體上下終板平行線夾角大于11°時，即可診斷為頸椎失穩癥。臨床表現：頸項肩背部僵困疼痛、頭昏沉、眩暈、頭痛、心慌、胸悶、心前區憋脹感、惡心等癥狀。病例排除：嚴重骨質疏松、骨結核、骨腫瘤、頸部急性外傷或骨折；除外內科、耳鼻喉科疾??；有神經根癥狀及脊髓癥狀重時,特別是合并發育性頸椎管狹窄者,應該盡快的手術治療。X線頸椎失穩較重，MRI顯示椎管狹窄，椎間盤巨大突出，壓迫神經及脊髓；有心血管、腦血管嚴重并發癥；正在服用具有活血化瘀功效的中成藥、具有消炎止痛功效的非甾體類藥和(或)正在進行其他可影響判斷結果的治療方案的治療者。

2 治療方法

2.1 治療組：采取分角度牽引。要求患者全身放松，坐位姿勢，根據患者臨床表現并對照其頸椎X線片，從而確定牽引角度。一般情況下，C3-4前屈5～10度牽引，C4～5為0度牽引，C5～6為后伸5～10度牽引，C6～7為后伸10～20度牽引。若病變在C5～6、C6～7時，如頸椎曲度正常應選擇后伸0～10度角牽引；若頸椎曲度變直，應選擇后伸10～20度角牽引； 若頸椎曲度反曲者當行前屈5～10度牽引。牽引的重量6～15 kg。持續牽引時間20～30 min，1 次/d，10 d為 1 個療程，共3 個療程。其中，頸椎曲度測量：頸椎矢狀位X線片下，樞椎齒狀突后上緣到頸7椎體后下緣連線，椎體后緣至此線最大垂直距離H，常為(12.0±0.5)mm，小于7 mm為曲度變直，大于17 mm為曲度異常[6]。

2.2 對照組：采取中立位牽引采取坐位垂直牽引，持續20～30 min，牽引重量6～15 kg, 1 次/d，10 d為 1 個療程。治療3 個療程。

3 療效判定標準

3.1 NDI指數：即Neck Disability Index for Chronic Pain，又稱為頸椎功能障礙指數調查表，由Vernon于1991年設計的一個患者自我評定的調查問卷。頸椎功能受障礙指數=(每個項目得分的總和×受試對象完成的項目數/5)×100%。評分等級為：0～20分為正常，21～40分為輕度功能障礙，41～60分為中度功能障礙，61～80分為重度功能障礙，81～100分為完全功能障礙。

3.2 總體療效判定：療效評定標準依據《中醫病證診斷療效標準》。如原有諸癥如頸項肩背部僵困疼痛等陽性癥狀體征明顯改善或消失，且半年內未再次復發，證候療效指數高達90%及以上的為治愈；如原有諸癥與陽性體征大有改善，雖不適癥狀仍時有發生，但不影響生活和工作，證候療效指數≥60%但<90%為顯效；如原有諸癥及陽性體征有改善，但改善欠佳，且不適癥狀時有出現，對生活和工作稍有影響，證候療效指數≥30%但<60%時為有效；如癥狀體征無改善，證候療效指數<30%，嚴重影響患者生活和工作為無效。證候療效指數=(治療前癥狀體征積分和-治療后癥狀體征積分和)/治療前癥狀體征積分和×100%。

3.3 影像學改變：X線片比較治療前后椎體位移變化及角位移變化情況。說明；椎體位移：上位椎體后下緣與下位椎體后上緣的距離，大于等于3.5 mm為椎體失穩[7]，角位移：相鄰椎體下緣的延長線的夾角，小于11°為正常，大于等于11度說明存在椎體失穩[8]。

結 果

1 兩組治療前后NDI指數比較 見表1。結果顯示，兩組治療前量表積分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；同組內治療前后積分相比，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療后治療組與對照組組間量表積分比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后NDI指數積分的比較

2 兩組總體療效比較 見表2。兩組間治愈率相比，差異有統計學差異(P<0.05)，兩組總有效率相比，差異均具有統計學差異(P<0.01)。

3 治療前后影像學上頸椎穩定性比較 見表3。結果顯示，兩組患者治療前角位移和水平位移比較無差異統計學差異(P>0.05)；同組內治療前后水平位移與角位移相比，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組間治療后水平位移與角位移相比，差異具有統計學意義(P<0.05)。表明治療組對患者頸椎穩定性的改善較對照組治療更加明顯。

表3 兩組治療前后頸椎側位片上 椎體水平位移及角位移比較

討 論

隨著社會的快速變遷發展，現代青少年低頭工作、學習及娛樂的時間明顯增多，以頸肩部疼痛為主要癥狀的青少年頸椎病的發病率也在逐年增加[2-7]，受到人們越來越多的重視。賈連順[9]認為：退行性改變是頸椎病發病的主要原因，椎間盤的退變最為重要。退行性病變累積可以導致椎間盤膨出或突出、椎體移位、椎間隙變窄、骨贅形成，而這些骨性改變所致的脊髓、血管、神經等結構的靜態機械壓迫又是頸椎病的主要發病原因之一；而王文勝等[10]從影像學觀察得知：由于青少年頸椎病的臨床表現與影像學表現不符，故難以用機械壓迫學說來解釋。目前，關于頸椎生物力學平衡的變化受到越來越多的重視。曾恒等[11]認為,正常人體頸椎穩定性由兩部分組成：①由椎體、附件、椎間盤和相連韌帶構成的靜力平衡，稱為內源性穩定。②由頭、頸、項、背部肌肉的活動和調節構成的動力平衡，是頸椎運動的原始動力，稱為外源性穩定。王慶甫等[5]認為：青少年頸椎病的發病主要是由于低頭不良生活及學習方式導致，頸椎長期處于前屈位，導致頸部屈肌和伸肌力學失衡；而頸椎曲度改變、椎體及角移位失穩是其主要影像學表現。因此，青少年頸椎病稱為青少年頸椎失穩癥更能反映其病理變化。

由于青少年頸椎失穩癥主要是因為外源性穩定遭到破壞，對其治療應以矯正其生物力學失衡為主要目標。黃茂俊[12]認為，頸部按摩能放松頸肩背部痙攣僵硬的肌群，其在治療青少年頸部軟組織勞損是效果滿意；但筆者在臨床工作中發現：頸部按摩確能緩解青少年頸椎失穩癥患者的頸肩背部疼痛的癥狀，但存在易復發、治療后頸椎X線上頸椎曲度及椎體位移、角位移改善不佳等缺點。我們分析考慮這是由于頸部按摩很難松解頸深部肌群，而青少年長期頸部屈曲位，最早受損的是靠近椎體、附件、椎間盤等內源性穩定系統的深部肌肉及韌帶，因此不能從根本上矯正生物力學失衡問題。

對于青少年頸椎失穩癥的患者，筋肉受損是其病因，椎骨移位、角移位是其影像學結果，且隨著疾病的發展，椎骨移位、勁曲消失又會反過來加重筋肉受損；針對此疾病的治療，理想方法應是使其頸部肌群達到力學平衡，然而，頸部肌肉結構、功能復雜，我們很難直接評判頸部肌群是否達到力學平衡，但我們可以通過對比治療前后頸椎穩定性情況，間接推斷是否該患者目前頸部肌群已經達到力學平衡。牽引是運用生物力學原理，通過實現應力集中，調整頸椎受力情況，恢復并維持頸椎力學穩定性的一種有效方法。眾所公認，牽引角度、重量及時間是影響療效的三大因素，此三要素中又以牽引角度最為關鍵。目前臨床上對于牽引角度的爭議頗多，范宏元等[13]認為：采用中立位角度進行牽引對頸椎間盤的軸向作用最大；楊立學[14]等認為牽引角度后伸5°時，頸部后方肌肉韌帶處于松弛狀態；然而，吳增志[15]等認為后伸位牽引效果不佳甚至有可能加重癥狀，故應選取前屈位和中立位牽引角度，且小于15°。

為了尋求一種安全、簡單、有效的牽引方法，我們設計并觀察分角度牽引及中立位牽引治療青少年頸椎失穩癥的效果；根據表一及表二可知，分角度牽引組相較垂直牽引組，在患者癥狀及影像學改善上均優于后組；筆者在臨床工作中發現，青少年頸椎失穩癥多為前屈曲失穩，即上一椎體相對下一椎體的向前滑移。楊騰飛等[16]認為，①牽引角度在0～0°時，椎體的最大相對位移在彈性蠕變范圍內，屬于頸椎牽引初期相對安全的角度范圍。②角度牽引從前屈位到中立位再到后伸位變化時，頸椎應力部位是從上向下逐漸下行的，并且在后伸位時隨著牽引角度增大，應力部位的椎體位置不斷下移。分角度牽引可以直接在滑移椎體上施加應力，最大限度糾正失穩，以達到力學穩定。同時，青少年較少有鉤錐關節及椎間隙狹窄、椎體后緣骨贅形成等病理改變，適度的后伸牽引較少引起椎間盤及小關節退變。綜上所述，根據失穩節段選取不同牽引角度是治療青少年頸椎失穩癥的一種花費少、治療相對簡便、療效確切的方法。